Адъювантная терапия

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Принципы противоопухолевого лечения постоянно совершенствуются, что позволяет улучшить прогноз для пациентов с различными онкологическими заболеваниями. В данной статье мы расскажем, что это такое – адъювантная химиотерапия, в каких случаях она назначается, какие цели преследует и каким образом проводится.

Что такое адъювантная химиотерапия

Что это такое – адъювантная терапия в онкологии? Разберем теоретические основы.

Адъювантная терапия – это дополнительное лечение, которое проводится после основного – хирургического удаления злокачественного новообразования или радикальной лучевой терапии. Она необходима для уничтожения оставшихся в организме раковых клеток и снижения риска рецидива заболевания.

В процессе адъювантного лечения могут использоваться различные методы. Одним из ключевых видов является химиотерапия (ХТ) – лекарственная противоопухолевая терапия, направленная на подавление активности и роста опухолевых клеток.

Когда назначают адъювантную химиотерапию

Адъювантная химиотерапия назначается строго после хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии в тех случаях, когда необходимо уничтожить остаточные опухолевые клетки и снизить риск рецидива. Характер терапии определяется в соответствии с особенностями заболевания:

локализацией и морфологической формой новообразования,
молекулярным профилем опухоли,
распространенностью опухолевого процесса,
объемом и эффективностью проведенного хирургического лечения,
соотношением потенциальной пользы и токсического действия химиопрепаратов.

Кроме того, при назначении адъювантной химиотерапии оценивается возраст и состояние ребенка, наличие у него сопутствующих заболеваний, предшествующее противоопухолевое лечение и его эффективность.

При каких онкологических заболеваниях назначают адъювантную химиотерапию

Адъювантная терапия является важным этапом противоопухолевого лечения и может назначаться при различных видах рака у детей. Стандартными показаниями для ее проведения являются:

невозможность полного удаления злокачественной опухоли, когда после хирургического лечения в организме остаются злокачественные клетки;
опухоли большого размера;
распространение опухолевого процесса в смежные ткани;
поражение регионарных лимфатических узлов;
наличие или высокий риск метастаз.

Целесообразность назначения адъювантной терапии при онкологическом заболевании в каждом конкретном клиническом случае оценивается строго индивидуально, исходя из особенностей заболевания, состояния пациента и риска побочных эффектов.

В чем разница между адъювантной и неоадъювантной химиотерапией

В чем заключается разница между адъювантной и неоадъювантной химиотерапией? Как было сказано выше, адъювантная терапия в онкологии проводится после основного лечения для уничтожения оставшихся раковых клеток и минимизации риска рецидива.

В отличие от адъювантной, неоадъювантная терапия назначается до хирургического удаления или радикальной химиотерапии. Ее целью является уменьшение размеров новообразования и достижение патоморфологического ответа.

Как проводится адъювантная химиотерапия

Адъювантная химиотерапия носит цикловой характер. Полный цикл включает время от первого дня введения препаратов до первого дня следующего курса, то есть дни введения + плановый перерыв между курсами. Перерыв необходим для восстановления нормальных тканей и функций организма.

Схему химиотерапии, в т.ч. дозировку препаратов и длительность лечения врачи определяют индивидуально, руководствуясь клиническими рекомендациями и особенностями состояния конкретного пациента.

Чаще всего введение препаратов для адъювантной химиотерапии при онкологии осуществляется внутривенно. В зависимости от дозы цитотоксического препарата выделяют несколько видов химиотерапии:

Низкодозная, или низкоинтенсивная химиотерапия обычно назначается пациентам при тяжелом или среднетяжелом состоянии, а также лицам с сопутствующей патологией.
Химиотерапия стандартной дозовой интенсивности подбирается в соответствии с клиническими рекомендациями.
Высокодозная, или высокоинтенсивная ХТ характеризуется высокой иммуно- и миелосупрессивностью.
Сверхвысокодозная химиотерапия является модификацией высокодозной с добавлением химиотерапевтических агентов или эскалацией их доз.
Метрономная ХТ подразумевает введение малых доз цитостатических препаратов с небольшими временными интервалами.

В некоторых случаях врачами-онкологами применяется адъювантная полихимиотерапия (ПХТ). Адъювантная полихимиотерапия предполагает применение нескольких химиотерапевтических препаратов, которые вводятся в один или разные дни одного цикла.

После каждого курса перед началом следующего пациенту назначается общеклинический и биохимический анализы крови, а также другие лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность адъювантной терапии рака и риск развития и/или характер побочных эффектов.

Иногда химиотерапию сочетают с лучевой для повышения эффективности противоопухолевого лечения. В этом случае речь идет об адъювантной химиолучевой терапии.

Возможные осложнения

Химиопрепараты воздействуют на быстроделящиеся клетки, к которым, в первую очередь, относятся злокачественные. Тем не менее, эффект лечения затрагивает и здоровые ткани. В первую очередь страдают активно делящиеся клетки слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, волосяных фолликулов, а также клеточные элементы крови. Это приводит к развитию тех или иных побочных эффектов противоопухолевой терапии. К наиболее распространенным из них относятся:

потеря волос (алопеция),
тошнота, рвота, потеря аппетита,
запор или диарея,
мукозит,
снижение показателей форменных элементов крови,
снижение иммунитета и развитие инфекционных осложнений,
мышечная боль, онемение пальцев ног и рук,
слабость, снижение концентрации внимания,
изменение настроения,
сухость или гиперемия кожных покровов,
спонтанные кровотечения.

Превентивные меры и грамотный уход за ребенком, получающим химиотерапию, иногда позволяет избежать побочных эффектов или уменьшить их выраженность. В остальных случаях при развитии осложнений назначается их симптоматическое лечение и/или корректируется доза химиотерапии (при необходимости).

Несмотря на широкий перечень осложнений химиотерапии, важно понимать, что ее назначение необходимо для повышения шансов на выздоровление ребенка. К тому же, дозы препаратов рассчитываются строго индивидуально таким образом, чтобы обеспечить наилучший результат лечения и минимизировать риск осложнений, связанных с ХТ.

Уход за ребенком при проведении адъювантной химиотерапии

Грамотный уход за ребенком, получающим адъювантную химиотерапию, позволяет не только поддержать качество его жизни, но и снизить риск побочных эффектов противоопухолевого лечения. Особенности ухода зависят от возраста и состояния пациента, тяжести заболевания и риска тех или иных осложнений.

Подробные рекомендации по уходу необходимо уточнить у лечащего врача – он расскажет, какие ограничения следует соблюдать и как обеспечить ребенку максимально комфортные условия. Как правило, базовый список советов включает несколько пунктов, которые мы рассмотрим ниже.

Питание

Диета для пациентов, получающих химиотерапию, подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта, особенностей пищеварения и возникших осложнений. Общие принципы правильного питания при раке подразумевают:

Частое дробное питание малыми порциями – оно позволяет облегчить процесс пищеварения, справиться с тошнотой и потерей аппетита.
Достаточная калорийность блюд необходима для поддержания нутритивного статуса ребенка. Также важно, чтобы в рационе было достаточно белка – он необходим для быстрого восстановления тканей и сохранения мышечной массы.
Жирное, жареное, копченое стоит ограничить – эти продукты могут негативно сказаться на самочувствии пациента.
Питьевой режим играет не менее важную роль, чем питание. При недостатке калорий часть питья можно заменить более калорийными напитками (например, соком, компотом и др.), если они не противопоказаны конкретному пациенту.

Список разрешенных продуктов и блюд зависит от состояния ребенка. Так, например, при диарее рекомендовано сократить употребление продуктов, богатых клетчаткой. При запорах, наоборот, стоит увеличить потребление источников пищевых волокон. При нейтропении необходима низкомикробная диета. А при оральном мукозите под запретом кислые продукты, недостаточно термически обработанная пища и блюда с грубой текстурой.

Нюансы составления рациона следует уточнить у лечащего врача или диетолога – они расскажут, чем лучше кормить конкретного ребенка во время химиотерапии.

Гигиена и уход за кожей

Во время адъювантной химиотерапии кожа может стать сухой и чувствительной. Необходимо бережно очищать ее от загрязнений и качественно увлажнять, используя разрешенную врачом космецевтику, соответствующую возрасту пациента. Перед прогулками на свежем воздухе (если они разрешены) важно наносить на открытые участки кожи надежный солнцезащитный крем, надевать закрытую одежду и головной убор.

Также необходимо тщательно пересмотреть гардероб ребенка. Важно, чтобы его одежда имела минимум швов и была выполнена из натуральных дышащих тканей (преимущественно хлопок). Обувь должна комфортно сидеть на ноге, не натирать и не сдавливать стопу.

Профилактика инфекционных осложнений

На фоне химиотерапии иммунная система пациента может быть угнетена, как следствие, хуже борется с инфекционными агентами. Чтобы снизить риск развития инфекций, следите, чтобы ребенок соблюдал правила гигиены и регулярно мыл руки, ограничьте посещение мест массового скопления людей, а также избегайте контактов с людьми, у которых наблюдаются симптомы респираторных заболеваний. Также необходимо заменить зубную щетку ребенка на более мягкую, соблюдать осторожность при подстригании ногтей, стараться не травмировать кожу и слизистые.

Симптомами, требующими немедленной медицинской помощи, являются:

повышение температуры свыше 38 градусов,
сильный озноб,
затрудненное глотание или дыхание,
резкая боль,
покраснения в области введения препарата (установки катетера или порт-системы),
примеси крови в стуле или моче.

Появление хотя бы одного из указанных симптомов свидетельствует о развитии осложнений и требует безотлагательной медицинской помощи. Кроме того, врачу необходимо сообщать о любых других изменениях в состоянии пациента – это позволит вовремя принять меры и снизить выраженность побочных эффектов ХТ.

Список использованной литературы

1. Трякин А.А., Бесова Н.С., Волков Н.М., Гладков О.А., Карасева В.В., Сакаева Д.Д. и соавт. «Практические рекомендации по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии». Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11) 01 (https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2021/2021-01.pdf).

2. National Cancer Institute, Chemotherapy to Treat Cancer. August 23, 2022 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation/gi-complications-hp-pdq).

3. National Cancer Institute, Dictionary of Cancer Terms – adjuvant therapy (https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/adjuvant-therapy).

4. Харченко Е. «Руководство для пациентов и их родственников во время проведения химиотерапии» (https://rk-onco.ru/upload/uf/799/patients-guide.pdf).

5. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Pediatric Chemotherapy (https://www.mskcc.org/pediatrics/cancer-care/treatments/cancer-treatments/pediatric-chemotherapy)

6. Lu SY, Sun XF, Zhen ZJ, et al. Survival analysis of children with stage II testicular malignant germ cell tumors treated with surgery or surgery combined with adjuvant chemotherapy. Chin J Cancer. 2015;34(2):86-93 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4360077/).

7. Ross A, Gomez O, Wang X, et al. Timing of adjuvant chemotherapy after laparotomy for Wilms tumor and neuroblastoma. Pediatr Surg Int. 2021;37(11):1585-1592 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8530895/).

8. «Памятка родителям детей, которые проходят курс лечения. Как помочь ребенку справиться с онкологическим заболеванием». ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Онкологии Имени Н. Н. Петрова». (https://www.niioncologii.ru/sites/default/files/files/20161502133104.pdf).

9. Жуковец А.Г., Ермаков Н.Б. «Химиотерапия: особенности лечения, возможные осложнения и реабилитация. Пособие для пациентов».

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.