Дефицит гормона роста у детей, перенесших онкологическое заболевание

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Число пациентов детского и подросткового возраста, успешно преодолевших онкологическое заболевание, увеличивается с каждым годом. Однако, несмотря на совершенствование методов противоопухолевой терапии, нельзя исключать риск отдаленных последствий такого лечения. Одними из частых осложнений у детей, получавших химиолучевую терапию, являются эндокринологические нарушения и, в частности, недостаток гормона роста.

В данной статье мы рассмотрим, что такое дефицит гормона роста и почему он может развиваться у детей, перенесших онкологическое заболевание, как диагностируется данное состояние и каким образом оно лечится.

Что такое дефицит гормона роста?

Чтобы понять, каким образом развивается дефицит гормона роста у ребенка, получавшего противоопухолевое лечение, сначала рассмотрим особенности диагноза в целом.

Дефицит гормона роста (ДГР или соматотропная недостаточность) – это один из вариантов гипопитуитаризма – эндокринологического заболевания, для которого характерна сниженная или отсутствующая секреция одного или нескольких гормонов гипофиза.

Гипопитуитаризм может ограничиваться только нехваткой гормона роста, а может затрагивать и секрецию других тропных гормонов. Если говорить о диагнозе в целом, частота случаев соматотропной недостаточности в РФ составляет 14,38 на 100000 детского населения.

По этиологии гипопитуитаризм можно разделить на 2 группы:

Врожденный. В данном случае дефицит соматотропного гормона развивается вследствие врожденных дефектов развития гипоталамо-гипофизарной системы или наследственных факторов. Кроме того, встречается идиопатическая форма дефицита СТГ-РГ (СТГ-рилизинг-гормона).
Приобретенный. В этом случае причиной дефицита соматотропина могут выступать новообразования, локализованные в области гипоталамуса, гипофиза и других отделов мозга, повреждающее действие противоопухолевого лечения, а также перенесенные инфекционные заболевания и травмы.

В рамках данной статьи нас в первую очередь интересует приобретенная форма дефицита соматотропина у детей, перенесших онкологические заболевания.

Симптомы дефицита гормона роста у ребенка

В целом, дефицит гормона роста у ребенка может приводить к развитию следующих симптомов:

Задержка физического развития – наиболее распространенный симптом у людей с недостатком гормона роста. Как правило, такие дети выглядят младше своего возраста, однако пропорции тела при этом не нарушаются, поскольку задержка роста имеет равномерный характер.
Недостаток гормона роста может вызывать у детей отставание костного созревания или истончение костей. У таких пациентов позже происходит закрытие родничка, прорезывание и смена зубов. Кроме того, зубы могут расти неровно, иметь множественный кариес и признаки недоразвития эмали.
У детей младшего возраста при дефиците соматотропина натощак может развиваться гипогликемия, иногда до критического уровня.
При недостатке гормона роста у ребенка может стать заметна задержка развития костей лицевого черепа при удовлетворительном развитии мозгового отдела. Такие изменения сопровождаются характерным внешним видом: мелкие черты лица на фоне довольно крупного лба, малые глазные орбиты, возможна запавшая переносица и микрогнатия.
Низкий уровень гормона роста может приводить к истончению кожи, медленному росту и ломкости волос и ногтей.
При недостатке соматотропина возможна также задержка полового созревания у подростков.

Симптомы, возникающие при низком уровне гормона роста, варьируются в зависимости от возраста и пола пациента, длительности и выраженности дефицита.

Причины недостатка гормона роста у детей с онкологическими заболеваниями

Рассмотрев особенности диагноза в целом, сконцентрируемся на синдроме дефицита гормона роста у пациентов после перенесенной онкологии. Какие факторы в этом случае могут спровоцировать недостаток соматотропина у детей?

К основным причинам недостатка гормона роста после рака относятся:

повреждение гипофиза опухолевым процессом,
лучевая терапия,
повреждающее воздействие при хирургическом удалении опухоли головного мозга,
алкилирующие агенты,
высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга/периферических стволовых клеток.

По статистике, риск развития недостатка гормона роста у ребенка, перенесшего опухоль головного мозга, в 277,8 раз выше по сравнению со здоровыми детьми. Основным повреждающим фактором в данном случае выступает краниальное облучение. При воздействии на гипоталамо-гипофизарную область лучевой терапии в дозе 30-50 Гр частота развития соматотропной недостаточности варьирует в диапазоне 50-100%.

Лучевая терапия может оказывать повреждающее действие на гипоталамус, причем для этого необходима гораздо меньшая доза – 18 Гр. Такую дозу могут получать пациенты не только с новообразованиями ЦНС, но и с лейкозами. Также к недостатку гормона роста у детей приводит тотальное облучение всего тела.

Усугубляют нарушение процесса роста и другие факторы, в частности, повреждение ростовых зон позвоночника в ходе краниоспинального облучения и полихимиотерапии, прием высоких доз глюкокортикоидов, мальабсорбция при химиолучевой терапии.

Вероятность развития радиоиндуцированной соматотропной недостаточности и ее тяжесть зависит от нескольких факторов:

Доза облучения и время между фракциями. Установлено, что длительная лучевая терапия малыми фракционными дозами оказывает меньшее повреждающее воздействие на организм.
Возраст пациента. У детей гипоталамо-гипофизарная область более чувствительна к облучению, поэтому они чаще взрослых сталкиваются с дефицитом гормона роста.

Диагностика дефицита соматотропного гормона у детей

Как определить дефицит гормона роста у ребенка? Данный диагноз может быть установлен на основании клинических данных и лабораторных исследований:

Очевидным симптомом недостатка гормона роста у детей является задержка физического развития. Поэтому пациентам с повышенным риском нехватки соматотропина рекомендовано регулярно проходить врачебный осмотр с измерением роста в положении стоя и сидя. Снижение скорости роста, рост менее 2 SDS (standard deviation score, или коэффициент стандартного отклонения) позволяют предположить развитие соматотропной недостаточности.
Рентгенография кистей рук и лучезапястных суставов проводится для определения костного возраста. Чтобы узнать скорость созревания костей, при повышенном риске ДГР исследование рекомендуют проводить 1 раз в год.
Наиболее информативным методом диагностики является проба с инсулиновой гипогликемией (ИГГ),4 которая позволяет оценить секреторную функцию гипофиза и гипоталамуса. Такое исследование имеет ряд противопоказаний, поэтому в клинической практике его иногда заменяют пробой с глюкагоном. По результатам проб можно определить, насколько низкий уровень гормона роста у ребенка.

Согласно критериям, установленным в РФ, тотальная соматотропная недостаточность характеризуется максимальным выбросом гормона менее 7 мкг/л, частичная – при максимуме, варьирующемся в диапазоне 7-10 мкг/л.

Лечение дефицита гормона роста

Симптомы недостатка гормона роста, в частности, задержка физического развития, затрудняют социальную и психологическую адаптацию ребенка и существенно снижают качество его жизни. Поэтому важно не только вовремя выявить нарушение, но и принять соответствующие меры по его устранению.

Лечение дефицита гормона роста у ребенка носит заместительный характер. Прием препаратов рекомбинантного гормона роста (рГР) в соответствии с назначениями лечащего врача может предотвратить возможное снижение темпов физического развития и способствовать увеличению роста пациента. Существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют, что терапия рГР не влияет на течение онкологического заболевания и частоту развития рецидивов.

ДГР у детей с онкозаболеваниями: какие моменты важно учесть родителям

Даже после полного излечения ребенка от онкологического заболевания родителям необходимо следить за его состоянием, чтобы вовремя выявить отдаленные последствия противоопухолевого лечения, к которым относится, в том числе, дефицит гормона роста. Так, при повышенном риске соматотропной недостаточности рекомендовано каждые 3-6 месяцев посещать специалиста для оценки антропометрических показателей (роста, его SDS и скорости, а также прибавки в весе).

Также важно учитывать, что, несмотря на безопасность заместительной терапии рГР, нельзя полностью исключать риск возникновения побочных эффектов, среди которых могут встречаться:

головные боли,
отеки,
доброкачественная внутричерепная гипертензия,
повышенное внутриглазное давление,
артралгия,
пубертатная гинекомастия.

О появлении любого настораживающего симптома важно своевременно сообщать лечащему врачу – при необходимости он сможет скорректировать дозу или прервать лечение на непродолжительное время.

Список использованной литературы

1. Павлова М.Г., Целовальникова Т.Ю., Юдина А.Е., Голоунина О.О., Зилов А.В., Мазеркина Н.А., Желудкова О.Г., Фадеев В.В. «Дефицит гормона роста у лиц, перенесших химиолучевую терапию злокачественных опухолей головного мозга и острого лимфобластного лейкоза в детстве». Журнал «Ожирение и метаболизм». 2021; 18(4):484-495 (https://www.omet-endojournals.ru/jour/article/view/12786).

2. Радулеску Г.Г., Матченкова Н.В., Белогурова М.Б. «Эндокринологические осложнения у пациентов, получивших противоопухолевую терапию в детском возрасте». Журнал «Педиатр». 2016; Т.7; №1; C. 120-128 (https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/2966).

3. Боброва Е.И., Павлова М.Г., Сотников В.М., Пронин В.С., Фадеев В.В. «Гипопитуитаризм после облучения гипоталамогипофизарной системы». Журнал «Клиническая и экспериментальная тиреоидология». 2013; 9(3):15-20 (https://www.cet-endojournals.ru/jour/article/view/6359).

4. Целовальникова Т.Ю., Павлова М.Г., Зилов А.В., Юдина А.Е., Мазеркина Н.А., Желудкова О.Г., Мартынова Е.Ю., Арефьева И.А., Герасимов А.Н., Медведева О.А. «Недостаточность гормона роста и метаболические нарушения у пациентов после лучевой и полихимиотерапии злокачественных опухолей задней черепной ямки». Журнал «Проблемы Эндокринологии». 2016; 62(2):12-24 (https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/7786).

5. Воронцова М.В. «Гипопитуитаризм у детей и подростков». Журнал «Медицинский Совет». 2019; (2):250-258 (https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/2884).

6. National Cancer Institute, Late Effects of Treatment for Childhood Cancer (PDQ®)–Health Professional Version. August 9, 2022 (https://www.cancer.gov/types/childhood-cancers/late-effects-hp-pdq).

7. Boguszewski, Margaret C S et al. Safety of growth hormone (GH) treatment in GH deficient children and adults treated for cancer and non-malignant intracranial tumors-a review of research and clinical practice. Pituitary vol. 24,5 (2021): 810-827 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8416866/).

8. Ranke, Michael B. Short and Long-Term Effects of Growth Hormone in Children and Adolescents With GH Deficiency. Frontiers in endocrinology vol. 12 720419. 1 Sep. 2021 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8440916/).

9. Anttonen, Julia et al. Pre- and postdiagnosis growth failure, adult short stature, and untreated growth hormone deficiency in radiotherapy-treated long-term survivors of childhood brain tumor. PloS one vol. 17,9 e0274274. 6 Sep. 2022 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9447887/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.