Запор у онкологических больных детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Запор, или констипация – распространенное состояние, которое возникает у пациентов при онкологии. Такое отклонение характеризуется снижением частоты дефекации в сравнении с индивидуальной физиологической нормой, а также изменением формы и характера стула.

Как помочь онкологическим больным при запоре? Рассмотрим основные причины и методы лечения нарушений дефекации в онкопедиатрии.

Симптомы и признаки запора при онкологии

Развитие запора при раке подразумевает затрудненный пассаж каловых масс по кишечнику и отхождение твердого, комкообразного стула с частотой ниже, чем было в норме у данного ребенка до болезни.

Констипация может сопровождаться следующими симптомами:

Изменение размера и консистенции стула. Каловые массы становятся комковатыми, твердыми, сухими на вид. Стул может быть больше диаметром, или, наоборот, состоять из мелких плотных комков.
Частота и характер дефекации. При запоре ребенок испражняется реже обычного, долго сидит на горшке/в туалете, испытывает напряжение и натуживание при отхождении кала, впоследствии – ощущение неполного опорожнения кишечника.
Иные симптомы. Ребенок может жаловаться на боль в животе, боль в области заднего прохода, потерю аппетита, повышенное газообразование, становится раздражительным, избегает посещения туалета. Кроме того, вы можете заметить на его нижнем белье следы кала, а в некоторых случаях – небольшое количество крови из-за появившихся анальных трещин.

Важно понимать, что частота стула – относительный показатель, норма которого определяется в соответствии с возрастом и другими индивидуальными особенностями ребенка. Стул не обязательно должен быть ежедневным – если при этом он имеет мягкую консистенцию и нормальные размеры, отходит легко и безболезненно, а у самого пациента отсутствует ощущение неполного опорожнения кишечника, возможно, такая частота дефекации является вариантом нормы. Ключевым критерием в этом случае является именно изменение консистенции кала.

Причины запора при онкологии

Запор при онкологическом заболевании у детей может являться симптомом основного заболевания, побочным эффектом терапии либо последствием изменений в образе жизни, которые очень часто происходят после постановки диагноза. В список наиболее распространенных факторов, приводящих к констипации у пациентов с онкологией, входят:

Лекарственные препараты: анальгетики, антациды, противорвотные, диуретики, антигистаминные, препараты, в состав которых входит железо, а также некоторые другие медикаментозные средства.
Запоры после химиотерапии препаратами, которые могут оказывать влияние на вегетативную нервную систему.
Метаболические нарушения: дегидратация, гипокалиемия, гиперкальциемия, уремия и др.
Неврологические факторы: злокачественные опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, вегетативные нарушения.
Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, болезненные анальные трещины, перианальный абсцесс, сужение просвета толстой кишки, связанное с рубцеванием после лучевой терапии, хирургического анастомоза или сдавления в результате роста новообразования, спаечная болезнь после хирургического этапа терапии на органах брюшной полости.
Изменение характера питания: плохой аппетит и, соответственно, малое количество принимаемой пищи, диета с малым количеством клетчатки, недостаточный питьевой режим.
Изменение образа жизни: ограничение подвижности, постельный режим, слабость, апатия, депрессия, некомфортные условия для осуществления дефекации и, как следствие, регулярное удержание кала.

В зависимости от факторов, которые привели к развитию запора, врачом определяется дальнейший курс лечения и профилактики нарушений дефекации у пациента.

Диагностика запора при онкологии у детей

В целом, диагностика запора у ребенка не представляет сложности и обычно включает несколько ключевых этапов. Рассмотрим каждый из них немного подробнее.

Жалобы и анамнез

Для постановки диагноза запора значение имеют характер и длительность симптомов, которые беспокоят пациента, включая:

количество актов дефекации в течение недели (в т.ч. в сравнении с аналогичной частотой до болезни);
консистенция кала;
особенности процесса дефекации (необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника и т.д.);
другие жалобы, например, боль в животе, тошнота, беспричинное снижение веса, вздутие живота, боль в перианальной области, усиливающаяся после дефекации, и др.

Важно указать, как долго ребенка беспокоят имеющиеся симптомы, изменяются ли они с течением времени.

Для диагностики функциональных запоров применяются IV Римские критерии. И хотя констипация при онкологии не всегда является функциональной, данные критерии также могут сохранять актуальность. Так, для постановки диагноза у ребенка должно наблюдаться не менее 2 критериев из нижеперечисленных:

эпизоды задержки стула;
2 и менее актов дефекации (в неделю);
большой диаметр стула;
болезненные ощущения при отхождении плотных каловых масс;
скопление большого количества кала в прямой кишке.

Кроме того, у детей старше 4 лет к списку критериев добавляются сознательное удержание кала при позывах к дефекации и эпизоды недержания каловых масс.

Бристольская шкала формы стула

Главным признаком констипации служит изменение консистенции кала по Бристольской шкале. Данная шкала предусматривает 7 типов консистенции каловых масс, однако запору соответствуют только первые 2 типа:

Тип 1. Выраженный запор: дефекация происходит с большим трудом, кал представляет собой отдельные плотные комки, визуально напоминающие орехи.
Тип 2. Стул имеет нормальную форму, но большой диаметр. В основной массе выделяются плотные, жесткие комки.

Физикальное обследование

Осмотр пациента включает поверхностную и глубокую пальпацию живота, а также исследование аноректальной области для выявления анальных трещин, изменения тонуса анального сфинктера, геморроя и других отклонений, свидетельствующих о развитии запора.

Иные исследования

Пациентам с признаками запора дополнительно могут быть назначены:

Лабораторные исследования крови (клинический, биохимический анализы крови) и кала (посев, копрологическое исследование).
Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции кишечника.
Тест экспульсии (изгнания) баллона из прямой кишки для оценки координации мышц во время дефекации.
Аноректальная манометрия для оценки тонуса аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.
Суммарная электромиография наружного анального сфинктера или мышц тазового дна и другие исследования, необходимые для оценки рефлекторной и мышечной деятельности.

Полный перечень исследований, необходимых для диагностики запора у ребенка с онкологическим заболеванием, определяется индивидуально лечащим врачом исходя из клинической картины, предполагаемых причин проблемы и других факторов.

Лечение запора у онкобольных детей

Что делать, чтобы устранить запор при онкологии? Такое нарушение дефекации поддается лечению, однако для этого следует строго соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Какие пункты обычно включает комплексная терапия запоров в онкопедиатрии?

Диетотерапия

Первое, что необходимо сделать при развитии запора на фоне онкологического заболевания – пересмотреть питание ребенка. Диетотерапия в этом случае должна быть основана на следующих рекомендациях:

Увеличить содержание в рационе продуктов и блюд, богатых пищевыми волокнами – они задерживают воду в кишечнике и делают каловые массы более жидкими. Акцент следует сделать на употреблении свежих фруктов, овощей, цельнозерновых круп, отрубей (противопоказано для детей с уровнем лейкоцитов ниже 1 тыс/мкл, нейтрофилов ниже 0.5 тыс/мкл, а также для детей в посттрансплантационном периоде, решение вопроса о расширении диеты и введении новых продуктов принимается лечащим врачом на основании данных клинического анализа крови, ИФТ, клинического состояния конкретного пациента и его индивидуальных особенностей)
Увеличить питьевой режим, пить небольшими порциями в течение всего дня.
Отказаться от пищи, провоцирующей запоры. В частности, исключить прием фастфуда, жирных, жареных, острых блюд, копченостей, шоколада, кондитерских изделий с жирным кремом и прочих продуктов, которые могут усугубить нарушение дефекации, необходимо понимать, что данные продукты питания не несут в себе пользы в том числе для здорового человека.

Важно понимать, что приведенные рекомендации являются общими и не учитывают особенности конкретного пациента и его диагноза. Поэтому все тонкости диетотерапии лучше уточнить у лечащего врача.

Медикаментозное лечение

Что делать, если запор при онкологии не проходит после коррекции диеты? В этом случае врач может назначить ребенку медикаментозное лечение с помощью наиболее эффективных и безопасных слабительных средств. Действие таких препаратов может быть направлено на размягчение каловых масс, увеличение их объема и/или стимуляцию перистальтики.

Как правило, слабительные средства назначаются перорально, однако в некоторых случаях могут быть показаны ректальные свечи или микроклизмы. Так или иначе, решение относительно конкретного препарата и формы его приема принимается лечащим врачом на основании данных анамнеза и результатов обследования пациента.

Профилактика запора у детей с онкологическими заболеваниями

Предупредить развитие запора при химиотерапии и иных способах лечения онкологии помогает своевременная профилактика:

Следите за питанием ребенка, добавляйте в меню свежие фрукты, овощи и другие продукты с пищевыми волокнами. Старайтесь организовать достаточный питьевой режим.
По мере возможности помогайте ребенку поддерживать активный образ жизни в соответствии с его состоянием и предпочтениями. Если прогулки невозможны или противопоказаны, выполняйте повороты туловища, поочередное поднятие согнутых ног и другие разрешенные упражнения.
Организуйте ребенку комфортное место для дефекации. Подросткам в этом случае важно иметь личное пространство и уединение.
Заранее расскажите ребенку, что такое запор, как он развивается. Объясните, что эту проблему нельзя игнорировать. Предупредите его о том, что такое анальные трещины и геморрой, обучите навыкам туалета.
При отсутствии стула в течение 36 часов, при сохраненном аппетите необходима консультация лечащего врача.
Не высаживайте ребенка на горшок, унитаз более чем на 10 минут при отсутствии акта дефекации.
Не сопровождайте акт дефекации просмотром развлекательных программ, играми и т.д.

Все профилактические мероприятия должны быть организованы с учетом состояния и возможностей пациента и только по согласованию с лечащим врачом.

Список использованной литературы

1. National Cancer Institute, Gastrointestinal Complications (PDQ®) – Health Professional Version, August 30, 2021 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation/gi-complications-hp-pdq).

2. Клинические рекомендации «Запор». Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», 2021.

3. Богданова Н.М., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России. «Функциональный запор у детей раннего возраста: причины развития, критерии диагностики и тактика ведения». Журнал «Медицинский совет», №17, 2018 (https://cyberleninka.ru/article/n/funktsionalnyy-zapor-u-detey-rannego-vozrasta-prichiny-razvitiya-kriterii-diagnostiki-i-taktika-vedeniya/viewer).

4. Rachel M McQuade, Vanesa Stojanovska, Raquel Abalo, Joel C Bornstein, Kulmira Nurgali. «Chemotherapy-Induced Constipation and Diarrhea: Pathophysiology, Current and Emerging Treatments». Front Pharmacol. 2016 Nov 3;7:414. PMID: 27857691 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27857691/).

5. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Майкова И.Д., Бережная И.В., Колобашкина И.М. «Запоры у детей: в помощь педиатру». Вопросы современной педиатрии, 2015;14(3):380-386 (https://doi.org/10.15690/vsp.v14i3.1374).

6. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., И.К. Москвич И.К. «Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами». Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 74–83 (https://vsp.spr-journal.ru/jour/article/view/229/156).

7. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Сичинава И.В. «Запоры у детей: диагностика и лечение». Регулярные выпуски «РМЖ» № 20, 2014, Гастроэнтерология (https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Zapory_u_detey_diagnostika_i_lechenie/).

8. Alexander KC Leung and Kam Lun Hon. Paediatrics: how to manage functional constipation. Drugs Context. 2021; 10: 2020-11-2. PMID: 33828605 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8007206/).

9. Elisabeth C. W. Neefjes, Hanneke van der Wijngaart, Maurice J. D. L. van der Vorst and others. Optimal treatment of opioid induced constipation in daily clinical practice – an observational study. BMC Palliat Care. 2019; 18: 31. PMID: 30922276 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439982/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.