Как выполняется люмбальная пункция у детей с онкологическими заболеваниями

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Одной из распространенных медицинских процедур, которая может применяться при диагностике и лечении онкологических заболеваний у детей, является люмбальная пункция. Разберем подробнее, что представляет собой данный вид исследования и в каких случаях он проводится.

Что такое люмбальная пункция

Вокруг центральной нервной системы — головного и спинного мозга — располагается прозрачная бесцветная спинномозговая жидкость (СМЖ, или ликвор). При развитии ряда заболеваний ЦНС ее состав и/или внешний вид могут изменяться. Поэтому взятие спинномозговой жидкости для последующего исследования может стать важным этапом диагностики.

Люмбальная пункция (ЛП) — это медицинская лечебно – диагностическая манипуляция, в ходе которой в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится игла для взятия образца спинномозговой жидкости. В большинстве случаев прокол осуществляется на поясничном уровне.

Иногда ЛП называют спинномозговой или поясничной пункцией, а также поясничным проколом.

Зачем проводят пункцию спинного мозга? Целью манипуляции может быть:

взятие образца ликвора для последующего лабораторного исследования;
измерение давления СМЖ;
снижение повышенного внутричерепного давления терапевтическими методами;
интратекальное введение терапевтических препаратов или рентгеноконтрастного вещества для миелографии.

Показания к проведению

Если говорить о процедуре в целом, показаниями к проведению люмбальной пункции могут быть:

подозрение на инфекционное заболевание центральной нервной системы (вирусное, бактериальное, грибковое);
диагностика злокачественных опухолей головы и шеи, головного и спинного мозга;
подозрение на метастатическое поражение;
подтверждение диагноза при полиневропатиях;
подозрение на субарахноидальное кровоизлияние;
снижение внутричерепного давления при идиопатической внутричерепной гипертензии;
необходимость введения спинальной или эпидуральной анестезии, интратекальной химиотерапии, рентгеноконтрастного вещества для последующей миелографии.

Таким образом, спинномозговая пункция у детей с онкологией может выполняться не только для диагностики опухолевого процесса, но и для введения определенного типа лекарств, например обезболивающих и/или химиотерапевтических.

Противопоказания

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются:

инфекционный процесс в месте предполагаемого прокола;
анатомические аномалии в месте выполнения пункции спинного мозга;
коагулопатия, которая может привести к спинальной гематоме после пункции;
сердечно-легочная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, которые могут усугубиться в горизонтальном положении во время выполнения процедуры;
внутричерепная гипертензия, связанная с объемным процессом в полости черепа.

Если наблюдается отек зрительного нерва, очаговые неврологические расстройства, перед выполнением поясничной пункции необходимо провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Это позволит исключить наличие опухоли, которая может вызвать образование транстенториального или мозжечкового вклинения после ЛП.

Как проводится люмбальная пункция

Как выглядит алгоритм выполнения спинномозговой пункции, начиная с момента подготовки пациента и заканчивая последующим уходом? Рассмотрим подробнее основные этапы и методику проведения диагностической процедуры.

Подготовка

Перед проведением люмбальной пункции у детей врач может назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного и спинного (при необходимости) мозга, общий и биохимический анализы крови и другие исследования, необходимые для оценки состояния пациента и снижения риска побочных эффектов.

Также за один день до пункции ребенку рекомендовано употреблять достаточное количество жидкости.

Важно заранее рассказать ребенку, что такое люмбальная пункция, для чего она берется и как проводится, научить его принимать правильную позу. Так вы поможете ему избежать стресса от процедуры. Чаще всего детям данная процедура проводится под общей анестезией.

Техника проведения

Техника выполнения люмбальной пункции выглядит следующим образом:

Люмбальную пункцию проводят в положении больного лежа на боку, его колени при этом согнуты и прижаты к груди. В некоторых случаях прокол выполняют в положении сидя (наклонившись вперед).
Область прокола обрабатывают антисептическим раствором. После этого выполняется местная анестезия, которая позволяет провести процедуру безболезненно для пациента.
Введение специальной безопасной иглы с мандреном осуществляется в промежутке между позвонками L3–L4. После входа в подпаутинное пространство мандрен извлекают для обеспечения оттока ликвора (спинномозговой жидкости).
Измерение давления СМЖ проводят манометром. Затем и собирают спинномозговую жидкость для последующего лабораторного исследования. Объём ликвора для исследования зависит от возраста ребёнка.
После получения спинномозговой жидкости мандрен вставляют обратно в иглу, затем ее аккуратно извлекают, а место прокола заклеивают стерильным пластырем.

Что показывает люмбальная пункция

В тех случаях, когда пункцию проводят в диагностических целях, оценивается состав спинномозговой жидкости, ликворное давление. О наличии отклонений могут свидетельствовать:

помутнение или хлопья в ликворе, примесь крови, желтоватая окраска;
изменение клеточного состава, концентрации белка и/или глюкозы в СМЖ;
обнаружение патогенов при окрашивании и посеве (при наличии инфекции);
изменение ликворного давления.

Заключение о результатах проведенного исследования выдает лечащий врач пациента на основании комплексного анализа полученных данных.

Осложнения после пункции спинного мозга

К возможным последствиям люмбальной пункции относятся:

постпункционная головная боль;
напряженность мышц шеи;
тошнота, рвота;
головокружение;
шум в ушах;
раздражительность, нетипичная капризность ребенка;
повышение температуры;
боль в пояснице, иррадиирующая в задние отделы ног;
боль, покраснение, кровоточивость в месте прокола.

Самым распространенным побочным эффектом процедуры является постпункционная головная боль. Она встречается в среднем у 10% пациентов и обычно проходит в течение нескольких часов, но иногда длится вплоть до двух суток.

Если ребенок жалуется на головную боль, обязательно сообщите об этом лечащему врачу — он назначит пациенту подходящий обезболивающий препарат.

Наиболее серьезными, но крайне редкими осложнениями люмбальной пункции являются спинальная гематома (кровоизлияние в эпидуральное пространство), вклинение головного мозга, кортикальная слепота, транзиторная или постоянная глухота, ятрогенная инфекция, инфаркт спинного мозга в шейном отделе.

Уход за ребенком после проведения люмбальной пункции

Особенности ухода за ребенком после люмбальной пункции напрямую зависят от его текущего состояния и возраста. Общие рекомендации включают следующие моменты:

Отдых и покой. После пункции пациенту необходим полноценный отдых. Желательно провести в кровати не менее двух часов. Хотя лежачее положение не снижает риск возникновения головной боли, тем не менее отдых облегчает ее течение.
Питье. Не ограничивайте ребенка в употреблении жидкости после процедуры — существует мнение, что это снижает интенсивность головной боли.
Наблюдение. Во избежание осложнений тщательно следите за состоянием ребенка в первые дни после люмбальной пункции. О любом изменении в его самочувствии обязательно сообщайте лечащему врачу.

Признаки, которые должны насторожить родителей:

покраснение, припухлость, выделения в месте поясничного прокола;
кровотечение из места прокола;
сильная боль, онемение в спине и/или ногах;
сильная тошнота;
одышка, тахикардия, холодный пот, повышение температуры.

При появлении хотя бы одного из указанных симптомов обращаться за медицинской помощью нужно безотлагательно — это позволит вовремя принять меры и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Список использованной литературы

1. Галстян Г.М. Протокол выполнения люмбальной пункции. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови, 1041–1052. Москва, 2012 (https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20993939).

2. Роолайд Л. Люмбальная или спинномозговая пункция у детей (https://www.kliinikum.ee/wp-content/uploads/2019/12/lumbaalpunktsioon_vk.pdf).

3. National Cancer Institute, NCI Dictionary of Cancer Terms. Lumbar puncture (https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/lumbar-puncture).

4. Michael C. Levin. Люмбальная пункция (поясничный прокол). Справочник MSD, профессиональная версия. Медицинский обзор, июль 2021.

5. John E. Greenlee. Выполнение люмбальной пункции. Справочник MSD, профессиональная версия. Медицинский обзор, июль 2021.

6. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. О люмбальной пункции. Апрель 26, 2019 (https://www.mskcc.org/ru/cancer-care/patient-education/about-your-lumbar-puncture).

7. Bing Hu, Tian-ming Chen, Bing Liu, Wei Chi, Yi-qing Miao, Xiao-lu Nie, Xiao-xia Peng and Gang Liu. Optimal management after paediatric lumbar puncture: a randomized controlled trial. BMC Neurol. 2019; 19: 64. PMID: 30987603 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6466704/).

8. Carolynne M Doherty. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J. 2014 May; 83(2): 93–102. PMID: 25075138 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4113153/).

9. Хорак К.И., Грачалов А.В. «Клиническая анатомия спинномозговых пункций». Тверской медицинский журнал, 2017, № 4 (http://tvermedjournal.tvergma.ru/477/1/17.pdf).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.