Парентеральное питание детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Дети, особенно раннего возраста, чувствительны к недостатку нутриентов, поскольку быстро растущий организм отличается высокими потребностями в питательных субстратах. Именно поэтому одним из актуальных вопросов детской онкологии-гематологии является своевременное назначение ребенку адекватной нутритивной поддержки при невозможности или недостаточности естественного перорального питания. Одним из способов такой поддержки является парентеральное питание.

Рассмотрим подробнее, что это такое – парентеральное питание, в каких случаях оно назначается, как проводится и какими осложнениями может сопровождаться.

Что такое парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) – это технология клинического питания, при котором необходимые организму нутриенты вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Внутривенное питание назначается в том случае, если ребенок не в состоянии получать все необходимые питательные вещества перорально или энтерально (т.е. через зонд).

У детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями ПП может осуществляться:

через катетер в центральной вене,
через канюлю, введенную в периферическую вену.

Катетеризация центральной вены считается предпочтительной при планируемом питании через капельницу длительностью более 2 недель. А периферические вены обычно используются для введения растворов пациентам с ожидаемой продолжительностью ПП менее 2 недель. Однако окончательное решение при выборе оптимального режима принимает лечащий врач, исходя из особенностей и состояния конкретного пациента.

Показания и противопоказания к парентеральному питанию

Поступление питательных веществ пероральным путем либо через зонд предпочтительнее для ребенка, т.к. в этом случае процесс пищеварения не нарушается. Но, к сожалению, при онкологии оба эти варианты не всегда возможны или достаточны. В этом случае пациенту может назначаться парентеральное питание.

Показания для парентерального питания включают:

необходимость временного исключения ЖКТ из пищеварения (например, в послеоперационный период);
тяжелая рвота, диарея, непроходимость кишечника и другие состояния, затрудняющие или полностью исключающие возможность естественного пищеварения;
невозможность полного обеспечения организма нутриентами, поступающими пероральным или энтеральным путем.

Частичное или полное внутривенное питание позволяет компенсировать дефицит нутриентов и избежать осложнений, связанных с недостаточностью питательных веществ в организме пациента.

К сожалению, парентеральное введение растворов с необходимыми пациенту веществами возможно не во всех случаях. Противопоказаниями к ПП являются:

непереносимость отдельных компонентов растворов для парентерального питания;
метаболический и дыхательный ацидоз (рН<7,2; раСО2>70 мм рт. ст., сывороточный лактат >3 ммоль/л);
гипоксия (раО2 < 60 мм рт. ст.);
анурия или гипергидратация без диализа.

Кроме того, парентеральное питание не назначают больным при возможности полноценного энтерального питания, отсутствии признаков белково-энергетической недостаточности и/или адекватного доступа к сосудам.

Техника ввода ПП для детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Смесь для парентерального питания пациента подбирается индивидуально, исходя из его потребностей и текущего состояния. В дальнейшем состав вводимого раствора может корректироваться лечащим врачом.

На начальных этапах парентерального питания питательные вещества больному вводятся в условиях стационара. Наблюдение медицинского персонала во время адаптации пациента к ПП позволяет минимизировать риск нежелательных реакций и, при необходимости, вовремя принять адекватные меры. В дальнейшем ПП может осуществляться как в больничных, так и в домашних условиях – все зависит от состояния пациента.

Для подачи парентерального питания применяют инфузионную помпу. Она настраивается таким образом, чтобы подавать раствор внутривенно с определенной скоростью по установленному расписанию.

Предусмотрено несколько режимов ПП:

Круглосуточное (постоянное) введение растворов считается оптимальным в период адаптации в условиях стационара. Такой режим позволяет организму пациента постепенно приспособиться к ПП.
Продленная инфузия занимает 18-20 часов в сутки. Этот режим также отличается хорошей переносимостью для пациента.
Циклическое ПП осуществляется в течение 8-12 часов в сутки. Оно достаточно хорошо переносится пациентами после периода адаптации к внутривенному введению растворов. Такой вариант удобнее, т.к. предусматривает возможность для подвижных занятий или прогулок. Кроме того, циклический режим позволяет ребенку испытывать чувство голода и подразумевает более естественную выработку гормонов, что впоследствии облегчает возвращение к полноценному пероральному питанию.

Подбор раствора для парентерального питания ребенка и выбор оптимального режима осуществляется лечащим врачом индивидуально.

Виды парентерального питания

В основе классификации ПП лежит процентное соотношение питательных веществ, поступающих внутривенно и перорально. Исходя из этого критерия, выделяют следующие виды парентерального питания:

Полное парентеральное питание. Эта технология клинического питания подразумевает полное обеспечение потребности ребенка в нутриентах, жидкости и электролитах путем внутривенных инфузий. Такой вариант используется при невозможности перорального или зондового питания.
Добавочное парентеральное питание. Эта технология клинического питания предусматривает использование внутривенных инфузий для частичного покрытия потребностей организма ребенка в микро- и макронутриентах. Оставшуюся часть питательных веществ он получает перорально и/или энтерально.

Добавочное парентеральное питание может быть частичным или дополнительным: в первом случае внутривенно компенсируется от 50% до 100% от общей потребности организма пациента, а во втором – менее 50%.

Растворы при парентеральном питании

Раствор для ПП представляет собой стерильную жидкость с растворенными в ней веществами, в которых нуждается организм ребенка. Основными составляющими парентерального питания являются:

источники энергии: растворы углеводов и/или жировые эмульсии;
источники пластического материала: растворы кристаллических аминокислот;
поливитаминные препараты для внутривенного питания: водо- и/или жирорастворимые витамины, комплексы микроэлементов.

Кроме того, ПП обеспечивает организм пациента достаточным количеством жидкости для предотвращения обезвоживания.

Системы парентерального питания бывают двух видов:

Модульная (флаконная) предполагает использование флаконов с аминокислотами, жировыми эмульсиями, глюкозой. Такая система считается более трудоемкой и требует различной скорости введения растворов. К тому же, в этом случае антисептическая защита снижается. Но наряду с недостатками, у модульной системы есть и значимые преимущества, среди которых гибкость дозирования и возможность быстрой смены программы ПП при необходимости.
Система «все-в-одном» подразумевает использование двух- или трехкомпонентных контейнеров, в которых уже подобраны необходимые соотношения углеводов, липидов, аминокислот и электролитов для одновременного введения. Такая система отличается высокой технологичностью, снижает риск инфекционных осложнений и, при необходимости, позволяет добавлять нужные микроэлементы и витамины.

Возможные осложнения при парентеральном питании у детей

Несмотря на то, что парентеральное питание представляет собой достаточно распространенный способ нутритивной поддержки, в некоторых случаях оно может сопровождаться осложнениями различной степени тяжести, среди которых выделяют:

метаболические осложнения: гипергликемия (высокий уровень сахара в крови), жировая перегрузка и др.;
инфекционные осложнения, связанные с катетеризацией;
гиперосмолярный синдром;
осложнения, связанные с голоданием кишечника: атрофия слизистой, избыточный рост бактерий, атрофия лимфоидной ткани кишки и др.;
расстройство функции печени;
иммунологические осложнения;
нежелательные реакции, вызванные нарушением технологии приготовления растворов для ПП.

Важно понимать, что, несмотря на обширный список возможных нежелательных реакций, парентеральное питание является необходимой мерой, которая позволяет улучшить состояние и качество жизни ребенка с онкологическим и гематологическим заболеванием, а также предотвратить более серьезные осложнения, вызванные недостатком питательных веществ в его организме.

Минимизировать риск осложнений позволяет четкое соблюдение технологии и жесткий мониторинг состояния ребенка, получающего внутривенное питание, особенно в период адаптации. Для этого врачи отслеживают биохимические показатели пациента – уровень глюкозы, магния, калия, фосфора, мочевины. Такой подход позволяет вовремя заметить развитие нежелательных реакций и скорректировать режим ПП. Поэтому специалисты рекомендуют начинать парентеральное питание в стационаре – в домашних условиях обеспечить необходимый уровень медицинского наблюдения невозможно.

Как проводить парентеральное питание на дому

Рассматривая возможность домашнего парентерального питания (ДПП), важно в первую очередь посоветоваться с лечащим врачом ребенка. Следует понимать, что далеко не в каждом случае такой метод возможен – некоторым пациентам лучше оставаться в условиях стационара, под постоянным медицинским наблюдением.

После консультации с врачом и его одобрения необходимо досконально изучить все важные моменты ДПП, среди которых:

правильное обращение с растворами и инфузионной помпой;
уход за венозным катетером;
профилактика и распознавание осложнений;
алгоритм действий при осложнениях и другие вопросы, с которыми родители могут столкнуться при организации ДПП ребенка.

Со всеми тонкостями ДПП родителей обычно знакомит медицинский персонал клиники. Тем не менее, в первые дни парентеральное питание ребенка в домашних условиях может показаться достаточно сложным. Минимизировать риск распространенных ошибок помогает продуманная организация процесса и соблюдение базовых рекомендаций:

Заранее проверьте наличие и работоспособность всего необходимого оборудования, а также достаточное количество растворов и расходных материалов, необходимых для парентерального питания.
Продумайте, где вы будете хранить запас растворов для ПП. Выбранное место должно соответствовать требуемым условиям хранения.
Организуйте учет имеющихся растворов, указывайте время их введения, следите за остатком – это позволит всегда иметь в наличии достаточное количество смесей для ПП.
Тщательно ухаживайте за катетером и ни в коем случае не пренебрегайте правилами асептики – они необходимы для предотвращения инфекционных осложнений у ребенка.
О малейших признаках нежелательных реакций безотлагательно сообщайте лечащему врачу, чтобы вовремя принять адекватные меры и избежать серьезных осложнений.

Обеспечить парентеральным питанием ребенка с онкологическим и гематологическим заболеванием в домашних условиях – сложная, но вполне решаемая задача. Такой метод требует от родителей четкой организации процесса и строгого соблюдения всех рекомендаций медперсонала – только в этом случае можно рассчитывать на положительный результат нутритивной поддержки.

Список использованной литературы

1. Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж. «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных». Журнал «Злокачественные опухоли», 2021;11(3s2-2):114-122 (https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-43).

2. Ерпулева Ю. В. «Парентеральное питание у детей». Журнал «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», 2018;8 (1): 49-56 (https://rps-journal.ru/jour/article/view/399).

3. National Cancer Institute, Nutrition in Cancer Care (PDQ®)–Health Professional Version, January 4, 2022 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq).

4. Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И., Кокарев Е.А., Мазурок В.А. «Парентеральное питание: Вопросы и ответы. Руководство для врачей». СПб.: Онли-Пресс, 2016.

5. David R. Thomas , St. Louis University School of Medicine. «Полное Парентеральное Питание (ППП)». Справочник MSD (профессиональная версия), июль 2020.

6. Moran Hellerman Itzhaki and Pierre Singer. Advances in Medical Nutrition Therapy: Parenteral Nutrition. Nutrients. 2020 Mar; 12(3): 717. PMID: 32182654 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7146311/).

7. Boutaina Zemrani, Zoe McCallum and Julie E Bines. Trace Element Provision in Parenteral Nutrition in Children: One Size Does Not Fit All. Nutrients. 2018 Nov; 10(11): 1819. PMID: 30469420 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6266164/).

8. Клек С. «Современные технологии домашнего парентерального питания». Доклад с XV Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», 2015 (https://www.slideshare.net/rnw-aspen/ss-50041120).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.