Почему возникает диарея после химиотерапии? Профилактика и лечение осложнений

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Одной из распространенных гастроинтестинальных проблем у онкологических пациентов является диарея. Такое состояние может быть как симптомом заболевания, так и побочным эффектом, возникающим на фоне терапии. Диарея при онкологическом заболевании не только снижает качество жизни пациента, но и может приводить к серьезным осложнениям, включая обезвоживание, электролитные нарушения, почечную недостаточность и другие жизнеугрожающие состояния.

Давайте посмотрим, по каким причинам возникает диарея при онкологии и как можно облегчить состояние пациента с желудочно-кишечными проблемами.

Почему возникает диарея при онкологиис желудочно-кишечными проблемами

Диарея – это состояние, при котором наблюдается неоформленный или водянистый стул, а опорожнение кишечника происходит более 3 раз в сутки (или чаще, чем обычно).

Важно понимать, что определение диареи является условным и зависит от физиологических особенностей конкретного ребенка. Например, для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, «пастообразный» кал является нормой и не говорит о развитии диареи. Это значит, что оценка состояния ЖКТ должна проводиться индивидуально для каждого пациента.

Для детей с онкологией диарея является довольно частым состоянием, которое может быть связано с различными причинами, включая химио- и лучевую терапию. К наиболее распространенным факторам риска относятся:

ослабленное общее состояние,
локализация опухоли в кишечнике,
сопутствующие заболевания ЖКТ (колит, синдром мальабсорбции и др.),
комбинированная химио- и лучевая терапия, в особенности органов брюшной полости и малого таза,
оперативные вмешательства на органах брюшной полости
сопутствующая терапия лекарствами, которые могут вызывать диарею (препараты магния, антибактериальные препараты и др).

Рассмотрим подробнее наиболее распространенные причины, приводящие к развитию диареи у детей с онкологией.

При химиотерапии

Диарея при химиотерапии – частое осложнение, которое может привести к ухудшению общего состояния и качества жизни пациента, а в особо тяжелых случаях требовать коррекции курса лечения основного заболевания. Почему после химиотерапии может наблюдаться жидкий стул? Такой побочный эффект может быть связан с различными факторами:

повреждающий эффект препаратов на клетки кишечника;
нарушение микробиома в желудочно-кишечном тракте;
синдром избыточного бактериального роста
развитие патогенной микрофлоры в ЖКТ, особенно на фоне нарушения кишеного микробиома и снижения иммунитета (например, при нейтропении) и, как следствие, появление жидкого стула после химиотерапии;
обострение имеющихся болезней желудка и/или кишечника, не связанных с онкологическим процессом.

Диарея после химиотерапии при онкологическом заболевании может развиваться на фоне приема различных препаратов, среди которых:

антиметаболиты – капецитабин, 5-фторурацил, цитарабин, метотрексат;
сорафениб, лапатиниб, эрлотиниб и другие ингибиторы тирозинкиназ;
таксаны – доцетаксел, паклитаксел;
ингибиторы топоизомеразы I и II – иринотекан, топотекан, этопозид;
антрациклины и другие препараты.

Важно понимать, что развитие диареи после химиотерапии зависит не только от препаратов, их дозировки и длительности приема, но и от исходного состояния желудочно-кишечного тракта, а также вовремя принятых профилактических мер. Что делать, чтобы снизить риск появления жидкого стула после химиотерапии и избежать опасных для жизни осложнений? Необходимо следить за рационом ребенка, строго соблюдать все предписания онколога, а при появлении признаков диареи – безотлагательно сообщить о них лечащему врачу.

При лучевой терапии

Лучевая терапия оказывает цитотоксическое действие на быстроделящиеся клетки, выстилающие кишечник. В результате у пациента может развиться т.н. «лучевой» энтерит, одним из симптомов которого является диарея. Помимо жидкого стула, такое состояние может сопровождаться спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышенной утомляемостью.

Риск развития диареи после лучевой терапии увеличивается при высоких дозах и частоте облучения, большой площади воздействия, включающей органы брюшной полости и малого таза, а также комплексной химио- и лучевой терапии.

Чем лечить диарею после лучевой терапии? Курс лечения в этом случае зависит от перечня симптомов, сопровождающих «лучевой» энтерит. Как правило, состояние ЖКТ ребенка начинает улучшаться через 2-3 недели после завершения курса, однако в некоторых случаях жидкий стул сохраняется дольше.

Иные причины диареи

Нарушение нормальной работы ЖКТ у пациентов с онкологией может быть связано не только с противоопухолевым лечением. К факторам, которые также могут провоцировать диарею, относятся:

само онкологическое заболевание либо иные патологии, влияющие на работу желудочно-кишечного тракта;
вирусная, грибковая или бактериальная инфекция;
побочный эффект от приема некоторых антибактериальных препаратов и других лекарств;
сильный стресс, который может возникнуть у ребенка на фоне поставленного диагноза и/или лечения.

Какая бы причина ни привела к появлению жидкого стула, важно вовремя ее установить и принять все необходимые меры для улучшения состояния ребенка. Поэтому при появлении признаков расстройства ЖКТ родителям необходимо безотлагательно обратиться к лечащему врачу – он подскажет, какое лечение диареи при химиотерапии поможет остановить проблему и улучшить качество жизни пациента.

Симптомы диареи при онкологии

Основным признаком диареи является жидкий и более частый стул по сравнению с исходным уровнем. В некоторых случаях состояние может усугубляться другими симптомами, среди которых:

тошнота и рвота,
болезненность в области живота,
примеси слизи или крови в кале, вплоть до кровавого поноса,
недержание кала и/или мочи,
повышение температуры,
слабость, головокружение,
изменение поведения (беспокойство или, наоборот, апатия).

Полная клиническая картина при диарее будет зависеть от ее тяжести, а также исходного состояния ребенка.

Стадии диареи у онкобольных детей

Для определения степени тяжести диареи в онкопедиатрии применяются общие критерии токсичности NCI-CTC, установленные Национальным институтом рака. Для каждой степени характерны следующие проявления:

Увеличение стула менее чем на 4 раза в сутки в сравнении с исходным уровнем, незначительное увеличение объема стула.
Увеличение стула на 4-6 раз в сутки в сравнении с исходным уровнем, умеренное увеличение объема стула.
Увеличение стула на 7 и более раз в сутки в сравнении с исходным уровнем, резкое увеличение объема стула, недержание мочи, невозможность полноценного самообслуживания в соответствии с возрастом. Необходима госпитализация.
Появление симптомов жизнеугрожающих осложнений. Показано безотлагательное медицинское вмешательство.
Летальный исход.

Кроме того, на тяжесть состояния при поносе после химиотерапии косвенно указывает степень дегидратации (т.е. обезвоживания). Дело в том, что вместе с жидким стулом из организма выводится вода и электролиты, а также микро- и макронутриенты. Если эти потери не возмещаются, возникает обезвоживание, которое может быть опасно для жизни ребенка. Какие степени дегидратации выделяют и как их распознать?

Диарея без дегидратации не сопровождается иными настораживающими признаками, помимо жидкого и учащенного стула.
Об умеренной дегидратации свидетельствует жажда, запавшие глаза, раздражительность, беспричинное и нетипичное для ребенка беспокойное поведение, снижение количества мочи, моча становится более концентрированная.
Тяжелая дегидратация диагностируется, если пациент не может самостоятельно пить, находится в заторможенном или бессознательном состоянии, количество мочи снижается вплоть до анурии, его кожа после щипка медленно возвращается в исходное состояние.

Важно понимать, что у ребенка с онкологией ухудшение состояния может наступить достаточно быстро. Поэтому не следует дожидаться появления опасных для жизни симптомов – необходимо как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить жизнеугрожающие осложнения диареи.

Диагностика диареи при химио- и лучевой терапии

Лечение диареи при химиотерапии определяется после тщательной диагностики состояния пациента. Первое, что необходимо врачу для постановки диагноза – собрать полный анамнез, опросив самого ребенка и его родителей. Какие сведения могут потребоваться:

увеличение частоты стула у ребенка в сравнении с обычными показателями;
консистенция кала, наличие в нем визуально определяемых примесей (слизь, кровь и т.д.);
случаи недержания кала и/или мочи;
характер питания до и во время диареи;
иные симптомы, по которым можно судить о состоянии пациента: температура тела, наличие слабости, утомляемости, нетипичного поведения, головокружения, тошноты, рвоты, боли в животе и прочих настораживающих признаков.

Важно как можно подробнее описать лечащему врачу список симптомов, указав, когда они появились, как изменялись с течением времени – так у него будет больше информации, чтобы оценить состояние ребенка и определить, как лечить диарею после химиотерапии.

Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования:

развернутый анализ крови (для исключения нейтропении);
биохимический анализ крови (для оценки электролитного баланса и состояния почек);
если диарея не проходит – посев кала для исключения бактериальной, грибковой или вирусной инфекции.

Данные исследований позволяют лечащему врачу получить более полную клиническую картину составить эффективный план лечения диареи после химиотерапии.

Лечение диареи при химиотерапии у детей

Во время противоопухолевого лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением онколога, который сможет своевременно выявить и купировать ранние проявления токсичности, включая гастроинтестинальные проблемы. Как лечить диарею после химиотерапии? Общими принципами в этом случае являются нормализация водно-электролитного баланса и разгрузка кишечника.

Диета

Первое, что необходимо сделать, чтобы остановить диарею после химиотерапии – пересмотреть рацион ребенка. Основу питания должна составлять высококалорийная, механически и химически щадящая пища с высоким содержанием витаминов и белков. Каким рекомендациям необходимо следовать, чтобы улучшить состояние пациента?

Питание должно быть дробным: лучше есть понемногу, но чаще.
Основу рациона должны составлять блюда с высоким содержанием крахмала, например, рис, сухари, густые кисели и т.д.
Необходимо исключить из меню продукты, богатые клетчаткой – свежие овощи и фрукты, орехи, бобовые, хлеб грубого помола и т.д.
Также запрещены продукты, которые способствуют процессу брожения , например, виноград, сливы.
Следует контролировать употребление ребенком сладостей, а также жирных, острых и жареных блюд – они могут усугубить диарею.
Чтобы компенсировать потери макроэлементов, необходимо включать в меню продукты с высоким содержанием калия, например, бананы и картофель.
При нейтропении (снижении абсолютного количества нейтрофилов меньше 0.5 тыс/мкл) необходимо соблюдение низкомикробной диеты.

Эти рекомендации являются общими и не учитывают возраст и другие физиологические особенности ребенка. Поэтому лучше уточнить у лечащего врача тонкости диеты, которая поможет остановить диарею после химиотерапии.

Поддержание и коррекция водно-электролитного баланса

Чтобы предотвратить дегидратацию, при диарее необходима коррекция питьевого режима. Ребенку показано обильное питье, для которого можно использовать обычную питьевую или минеральную негазированную воду, а также безалкогольные мягкие напитки, например, кисель или слабый чай. По рекомендации врача лечение можно дополнить раствором регидрона.

Если диарея не прекращается и/или появляются симптомы обезвоживания, ребенку может быть назначена парентеральная инфузионная терапия.

Медикаментозное лечения

Какие препараты принимать, чтобы остановить диарею после «химии», может сказать только лечащий врач, поскольку медикаментозный курс подбирается индивидуально с учетом возраста, состояния пациента и других нюансов. Среди наиболее распространенных препаратов, которые могут быть включены в протокол лечения, выделяют:

лоперамид для угнетения перистальтики кишечника,
синтетический аналог соматостатина (октреотид)
при выявлении инфекции – антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства (в зависимости от возбудителя),
адсорбирующие средства (например, смекта),
пробиотики (строго под контролем лечащего врача, не применяются у пациетнов с нейтропенией!!!)
при наличии болевого синдрома – спазмолитики или анальгетики (анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов применяются строго под контролем лечащего врача).

Важно понимать, что ни один из этих препаратов не может использоваться для самолечения диареи у ребенка – любое назначение должно проводиться только лечащим врачом после обследования пациента.

Таким образом, диарея при химиотерапии у ребенка является частым побочным эффектом, который требует своевременного адекватного лечения. Без необходимой помощи она может привести к жизнеугрожающим осложнениям, в особых случаях – требовать изменения дозировки и режима противоопухолевой терапии. Поэтому при проведении лечения пациенты с онкологическими заболеваниями должны находиться под тщательным медицинским контролем для своевременного выявления признаков токсичности и их адекватного лечения.

Список использованной литературы

1. Телетаева Г.М. «Профилактика и лечение желудочно-кишечных осложнений лекарственной терапии (тошнота и рвота, мукозиты, диарея)». ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург. Журнал «Практическая онкология», Т. 10, № 3 – 2009 (https://practical-oncology.ru/articles/232.pdf).

2. National Cancer Institute, Gastrointestinal Complications (PDQ®)–Health Professional Version, August 30, 2021 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation/gi-complications-hp-pdq).

3. Alexander Stein. Chemotherapy-induced diarrhea: pathophysiology, frequency and guideline-based management. Ther Adv Med Oncol. 2010 Jan; 2(1): 51–63. PMID: 21789126 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3126005/).

4. «Диарея. Основные факты». 2 мая 2017 г., информационные бюллетени Всемирной организации здравоохранения (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease).

5. Донюш Е.К., Тиганова О.А., Абузин М.Н., Бельмер С.В. «Диагностика и лечение гастроэнтерологических осложнений химиотерапии у онкогематологических больных в педиатрической практике».

6. Dang Wei, Pauline Heus, Fleur T van de Wetering and others. «Probiotics for the prevention or treatment of chemotherapy‐ or radiotherapy‐related diarrhoea in people with cancer». Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8). PMID: 30168576 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513393/).

7. Rachel M McQuade, Vanesa Stojanovska, Raquel Abalo, Joel C Bornstein, Kulmira Nurgali. «Chemotherapy-Induced Constipation and Diarrhea: Pathophysiology, Current and Emerging Treatments». Front Pharmacol. 2016 Nov 3;7:414. PMID: 27857691 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27857691/).

8. Maximilian Kordes, Marco Gerling. «Variations in the management of diarrhoea induced by cancer therapy: results from an international, cross-sectional survey among European oncologists». ESMO Open. 2019; 4(6). PMID: 31803505 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890383/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.