Пункция костного мозга у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Одним из самых информативных и точных способов диагностики и оценки ступени развития патологий системы кроветворения является пункция костного мозга. В этой статье вы найдете информацию о том, когда назначают анализ костного мозга ребенку с онкологическими заболеваниями (или подозрением на них), как проводится процедура взятия образца для исследования у детей, какие возможны осложнения и как минимизировать их риск.

Что такое пункция костного мозга

Пункция костного мозга – это информативный диагностический метод, позволяющий получить образец ткани костного мозга из кости путем ее прокола специальной иглой. Забор биоптата осуществляется методом аспирации или биопсии.

Костный мозг располагается внутри большинства крупных костей тела. Он представляет собой губчатый материал, который участвует в производстве эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов из унипотентных кроветворных клеток. Поэтому для определения причины появления в анализах патологических клеток крови, изменения количественного соотношения различных типов клеток крови в некоторых случаях требуется изучение аспирата костного мозга.

После взятия костного мозга полученная ткань направляется в лабораторию для выполнения иммунологического, гистохимического, цитогенетического и других анализов, необходимых для диагностики.

Классификация пункции костного мозга

Как берут пункцию костного мозга? Для получения образца тканей существует 2 методики:

Аспирация костного мозга. В этом случае во время пункции шприцем извлекается небольшое количество жидкого биологического материала, который впоследствии передается для исследования в лабораторию.
Трепанобиопсия костного мозга. Этот вид исследования подразумевает получение небольшого образца костной ткани и содержащегося в ней костного мозга с помощью специальной иглы-троакара.

Ключевое отличие этих методик заключается в том, что аспирационная биопсия показывает разрозненные клетки костного мозга, в то время как трепанобиопсия позволяет увидеть структуру ткани костного мозга внутри кости.

Показания к пункции костного мозга

Для чего берут пункцию костного мозга? В целом, список показаний к проведению данного исследования включает:

отклонение от нормальных показателей клинического анализа крови, нарушение лейкоцитарной формулы невыясненной этиологии, в т. ч. тяжелая анемия, не реагирующая на стандартную терапию, высокий уровень гемоглобина, высокое/низкое число тромбоцитов и т.д.;
диагностика заболеваний кроветворных органов при наличии показаний и/или настораживающих симптомов (увеличение лимфатических узлов, лихорадка, потливость, склонность к частым инфекционным заболеваниям и др.);
выявление болезней накопления, вызванных дефицитом какого-либо фермента.

Кроме того, у детей с онкологическими заболеваниями показания к проведению пункции костного мозга могут включать следующие пункты:

диагностика или уточнение типа лейкоза и лимфомы, которые возникают в клетках костного мозга;
подозрение на метастазирование опухоли в костный мозг или поражение костного мозга лимфопролиферативными опухолями;
подготовка к химиотерапии и оценка результатов лечения;
оценка совместимости донора и реципиента при необходимости трансплантации костного мозга, затем – установление эффективности трансплантации.

Противопоказания к пункции

Соотношение возможных рисков и диагностической ценности аспирации и биопсии костного мозга определяется лечащим врачом индивидуально с учетом состояния и особенностей каждого пациента. Несмотря на высокую информативность и безопасность данного вида исследования, в некоторых случаях от процедуры приходится полностью или временно отказаться. Противопоказаниями к проведению пункции костного мозга могут стать:

Для трепанобиопсии – тяжелая форма геморрагического васкулита. Также необходимо избегать участков, подвергавшихся облучению или охваченных воспалительным процессом.
Для выполнения прокола грудины – подозрение на резорбцию костей.

Тромбоцитопения на сегодняшний день не является абсолютным противопоказанием к проведению пункции костного мозга у ребенка. Тем не менее, ее необходимо учитывать при планировании процедуры.

Как проводится пункция костного мозга

Как берут костный мозг на анализ, зависит от возраста и индивидуальных особенностей пациента. У маленьких детей (как правило, до 2 лет) прокол может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у пациентов постарше возможно проведение пункции подвздошной кости. У взрослых местом забора образца может быть тело грудины по срединной линии на уровне второго межреберья, а также крыло подвздошной кости (верхняя задняя ость, где подвздошный гребень находится ближе всего к коже, либо подвздошный гребень рядом с передней верхней остью подвздошной кости).

Давайте рассмотрим, как делается пункция костного мозга поэтапно.

Подготовка к процедуре

Особенности подготовки к пункции костного мозга лечащий врач ребенка определяет индивидуально. Так, перед процедурой он может рекомендовать исследование крови (общий анализ, оценка свертываемости и др.), уточнить аллергоанамнез, а при необходимости – провести аллергопробу, чтобы подтвердить переносимость пациентом анестетиков, которые будут использоваться во время пункции. Кроме того, при подготовке к процедуре учитывается перечень лекарственных средств, которые принимает ребенок.

Перед началом манипуляции проводится обезболивание места прокола местными анестетиками. В отдельных случаях могут использоваться препараты для седации, которые позволяют избежать боли и стресса, вызванных процедурой.

Аспирация костного мозга

Пункция красного костного мозга выполняется в условиях стационара или амбулаторно, в специально оборудованном кабинете. Как правило, забор образца тканей из подвздошной кости проходит по следующей схеме:

Пациент принимает удобное положение, лежа на боку.
Методом пальпации врач определяет правильную точку для пункции.
Место прокола обрабатывается антисептическим средством.
Для выполнения пункции красного костного мозга используется специальная игла и шприц. Внутри иглы находится мандрен – стержень, который предотвращает закупорку ее просвета. Аккуратными движениями врач вводит иглу на определенную глубину, достигая костного мозга.
После этого мандрен извлекается, а игла соединяется со стерильным шприцем, с помощью которого выполняется аспирационная биопсия костного мозга. В это время пациент (если он находится в сознании) может почувствовать кратковременную острую боль.
После аспирации биопсийная игла вынимается вместе с присоединенным шприцем. Место прокола обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной повязкой на 6-12 часов.

Биопсия

Алгоритм действий при биопсии костного мозга практически не отличается от аспирации. Для ее выполнения используется специальная игла-троакар, которая аккуратно вводится мягкими ротационными движениями с небольшим нажимом. После введения врач выполняет иглой несколько колебательных движений, чтобы «отсечь» от подвздошной кости небольшой образец тканей, а затем такими же осторожными ротационными движениями извлекает троакар.

По завершении процедуры место прокола тщательно обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной повязкой на 6-12 часов.

Возможные последствия и побочные эффекты

Важно понимать, что пункция костного мозга у детей с онкологическими заболеваниями – безопасная и достаточно распространенная процедура, позволяющая не только уточнить диагноз, но и оценить эффективность проводимой терапии, чтобы при необходимости вовремя скорректировать текущий протокол лечения.

Тем не менее, в единичных случаях при ее проведении встречаются осложнения различной степени тяжести:

длительное кровотечение,
локальный воспалительный процесс,
перелом иглы или отделение ее от ручки (крайне редко),
при биопсии грудины (обычно выполняется только у взрослых) – пневмоперикард, прокол правого желудочка или правого предсердия и тампонада сердца, медиастинит, легочная эмболия, эмфизема предсердия, повреждения аорты.

Не стоит пугаться, если у ребенка после пункции костного мозга наблюдается легкое головокружение, онемение ноги или ступни с той стороны, с которой проводилась процедура – такие реакции являются абсолютно нормальными и обычно проходят в течение нескольких минут. Если ребенок жалуется на болезненность в области забора тканей для исследования, сообщите об этом врачу – он порекомендует подходящий анальгетик.

Что делать после процедуры пункции костного мозга: информация для родителей

Чтобы облегчить состояние ребенка после пункции костного мозга и минимизировать риск осложнений, постарайтесь обеспечить ему покой и комфортные условия для отдыха. В период восстановления крайне важно соблюдать следующие рекомендации:

Не давайте ребенку никаких лекарственных средств (даже безобидных!), не посоветовавшись с лечащим врачом.
Не снимайте и не мочите повязку, закрывающую место прокола, как минимум 24 часа.
При покраснении или кровотечении в области пункции, резком повышении температуры до фебрильных значений, жалобах ребенка на сильную не проходящую боль сразу обратитесь к своему лечащему врачу – такие симптомы говорят о необходимости медицинской помощи.

Кроме того, важно заранее объяснить ребенку особенности процедуры, обосновать ее значимость, предупредить о возможных неприятных ощущениях и их временном характере – так ему будет проще понимать происходящее и пережить временный дискомфорт без страха и стрессов.

Список использованной литературы

1. Абдулкадыров К.М. Новейший справочник «Гематология», 2004 год (https://med-books.by/gematologiya/2026-gematologiya-abdulkadyrov-km-2004-god-928-s.html).

2. Пособие «Внутренняя медицина, основанная на доказательствах», адаптировано группой российских экспертов во главе с академиком Мартыновым А. И. и доцентом Кокориным В. А. «Биопсия костного мозга», 2018 год (https://empendium.com/ru/chapter/B33.IV.24.22.).

3. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. August 7, 2019 (https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/bone-marrow-aspiration-and-biopsy).

4. David J. Kuter, MD, DPhil, Harvard Medical School. «Исследование костного мозга». Справочник MSD, сентябрь 2019.

5. Биневич В.М. «Пункции и катетеризации в практической медицине», 2003 год.

6. Кондратенко Г.Г., Куделич О.А., Карман А.Д. Учебно-методическое пособие для студентов субординаторов-хирургов по работе в лаборатории практического обучения «Диагностические и лечебные пункции в хирургии». 2015 год.

7. Криволапов Ю.А. «Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга». Журнал «Клиническая онкогематология», т. 7, №3, 2014 год (https://cyberleninka.ru/article/n/tehnicheskie-aspekty-vypolneniya-trepanobiopsiy-kostnogo-mozga/viewer).

8. Sara Zarnegar-Lumley, Katharine R. Lange, Melissa D. Mathias and others. «Local Anesthesia With General Anesthesia for Pediatric Bone Marrow Procedures». Pediatrics. 2019 Aug; 144(2): e20183829. PMID: 31366683 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6855828/).

9. Yu Wang, Qiang Liu, Jia-Ning Yu and others. «Perceptions of parents and paediatricians on pain induced by bone marrow aspiration and lumbar puncture among children with acute leukaemia: a qualitative study in China». BMJ Open. 2017; 7(9): e015727. PMID: 28939570 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623544/).

10. A Ghasemi, M Gharavi Fard, and AR Sabzevari. «General Anesthesia for Lumbar Puncture and Bone Marrow Aspiration /Biopsy in Children with Cancer». Iran J Ped Hematol Oncol. 2013; 3(2): 54–58. PMID: 24575270 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915451/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.