Рак щитовидной железы у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Какие существуют причины возникновения рака щитовидной железы и как он проявляется у детей и подростков? Какие признаки и симптомы позволяют распознать рак щитовидной железы на ранних стадиях? Какие методы лечения применяются у детей при этой опухоли? Можно ли вылечить рак щитовидной железы, лечится ли он с помощью химиотерапии и какой прогноз могут давать врачи?

Что такое рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы (РЩЖ) – это злокачественное новообразование (ЗНО), которое развивается из железистого эпителия щитовидной железы. Щитовидная железа имеет две доли (левую и правую), которые соединены перешейком. Кроме того, у некоторых людей от перешейка отходит вверх дополнительная (пирамидальная) доля.

У детей РЩЖ встречается реже, чем у взрослых – однако имеет агрессивный характер течения. Несмотря на бурный характер роста опухоли прогноз у детей более благоприятный.

На долю РЩЖ приходится около 1-1,5% среди всех ЗНО в возрасте до 18 лет, при этом больше всего случаев наблюдается в возрастной группе 8-14 лет. Следует отметить, что девочки заболевают чаще, чем мальчики – причем в подростковом возрасте это соотношение может доходить до 5:1.

Причины развития РЩЖ

Существует несколько факторов риска, которые могут приводить к развитию РЩЖ у детей и подростков:

наличие у пациентов предрасполагающих генетических синдромов;
предшествующее облучение и лучевая терапия на область шеи,
проживание на территории, подвергающейся воздействию радиации,
семейные формы РЩЖ.

Важно помнить, что щитовидная железа у детей и подростков в принципе очень чувствительна к недостатку йода. Например, распространенность эндемического зоба (так называется увеличение и изменение функциональных возможностей щитовидной железы, связанное с дефицитом йода) в некоторых регионах России доходит до 40%.

Виды РЩЖ

По клеточному происхождению РЩЖ подразделяется на различные виды, в зависимости от клеток железистого эпителия из которых развилась раковая опухоль. Международная классификация опухолей щитовидной железы по ВОЗ выделяет следующие виды рака:

Папиллярный рак:

Фолликулярный вариант папиллярного рака
Инкапсулированный вариант папиллярного рака
Папиллярная микрокарцинома
Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака
Онкоцитарный вариант папиллярного рака
Диффузно-склерозирующий вариант папиллярного рака
Папиллярный рак из высоких клеток
Крибриформно-моруллярный вариант папиллярного рака
Вариант папиллярного рака с ядрами типа «шляпок гвоздей»
Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой
Солидный/трабекулярный вариант
Веретеноклеточный вариант папиллярного рака
Светлоклеточный вариант папиллярного рака
Вартин-подобный вариант папиллярного рака

Фолликулярная карцинома, неспецифическая:

Фолликулярная карцинома минимально инвазивная
Фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией
Фолликулярная карцинома широко инвазивная
Гюртлеклеточная карцинома
Плохо-дифференцированная карцинома
Анапластическая карцинома
Плоскоклеточная карцинома

Медуллярная карцинома:

Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома
Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией
Муцинозная карцинома
Группа других опухолей: инкапсулированные опухоли щитовидной железы с фолликулярным паттерном
Фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом
Хорошо дифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности
Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными изменениями, схожими с таковыми в папиллярном раке

Разумеется, в рамках данной статьи мы не будем рассматривать все виды опухолей щитовидной железы – сосредоточимся на самых распространенных у детей и подростков.

Папиллярные формы РЩЖ

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее распространенной формой РЩЖ у детей и подростков. На его долю приходится от 70 до 90% всех злокачественных опухолей щитовидной железы в детской онкологии.

Для ПРЩЖ у детей характерны следующие признаки:

появление большего числа метастазов в лимфатических узлах;
метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания;
наличие «скрытых» форм;
высокая частота внутрижелезистой диссеминации (распространения клеток опухоли из основного узла) по всей щитовидной железе.

У этого вида ЗНО достаточно хорошие показатели выживаемости и низкие показатели смертности, однако они напрямую связаны с возрастом ребенка. К сожалению, чем младше пациент, тем выше риск агрессивного течения болезни и возникновения метастазов в других органах – в частности, в легких.

Фолликулярные формы РЩЖ

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) является вторым по распространенности у детей, составляя от 5% до 10% случаев. В отличие от взрослых, у детей ФРЩЖ, как правило, развивается медленно и реже метастазирует.

Медуллярные формы РЩЖ

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) составляет всего от 2 до 5% случаев всех злокачественных новообразований, причем в большинстве случаев это будет так называемый семейный (связанный с наследственными мутациями) вариант или ассоциированный с генетическими синдромами – множественных эндокринных неоплазий. Еще 30% приходятся на долю спорадического (возникающего спонтанно) МРЩЖ.

К сожалению, для МРЩЖ характерно агрессивное течение, высокий процент метастазирования (до 90% при наследственной форме) и многофокусные поражения различных органов. Тем не менее, в наше время активно развиваются новые методы таргетной терапии, которые направлены, в том числе, на борьбу с МРЩЖ.

Первые признаки и симптомы РЩЖ

Клинические проявления РЩЖ достаточно скудны и зачастую выражаются только в форме асимметрии, уплотнений или деформаций в области шеи, связанных с узловым поражением щитовидной железы или увеличением лимфатических узлов. Именно увеличенные регионарные лимфоузлы являются вторым по частоте симптомом РЩЖ. При длительном течении заболевания могут возникать затруднения дыхания, осиплость и/или гипертиреоз.

Важно понимать, что из-за повышенного потенциала злокачественности в детском возрасте важна диагностика любого узелка в щитовидной железе, вызывающего подозрение на рак. Если у взрослых узловые образования щитовидной железы встречаются достаточно часто, но злокачественными бывают редко – то у детей наблюдается обратная пропорция. Всего у 1–3% детей встречаются узелки щитовидной железы, но более четверти (22–26%) из них могут оказаться злокачественными.

Иными словами, детский возраст можно рассматривать как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии. Поэтому родителям следует быть крайне внимательными и не задаваться вопросами, как определить потенциальный рак самостоятельно, а при любых подозрениях обращаться к специалистам для проведения обследований щитовидной железы.

Диагностика РЩЖ

В ходе диагностики специалисты должны дифференцировать РЩЖ с доброкачественными новообразованиями (в частности, аденомой и узловым зобом), с острыми и хроническими тиреоидитами. При этом решающее значение будет иметь УЗИ и цитологическое исследование пунктата подозрительного узла. Часто у ребенка отсутствуют жалобы, и узлы в щитовидной железе обнаруживаются во время диспансеризации при проведении УЗИ щитовидной железы. Впрочем, давайте по порядку.

Сбор анамнеза и обследование

На первом приеме врач должен опросить родителей и/или пациента, обращая особое внимание на следующие жалобы:

дискомфорт в области шеи при глотании;
общее недомогание и частые головные боли;
изменение тембра голоса;
«беспричинный» (не связанный с другими заболеваниями) кашель;
для девочек-подростков – нарушения менструального цикла.

Затем рекомендуется пальпировать щитовидную железу, лимфоузлы шеи и брюшной полости, прослушать легкие, оценить возможные нарушения голосовой функции, затруднение дыхания и/или глотания, одышку в покое и при физической нагрузке.

Все это поможет провести дифферинциальную диагностику, оценить размеры предполагаемой опухоли, ее выход за пределы щитовидной железы и возможное поражение легочной ткани.

Анализы крови

При подозрении на РЩЖ также назначаются следующие анализы крови:

общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
общетерапевтический биохимический анализ крови;
общий клинический анализ мочи;
исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СТ4), трийодтиронина (Т3), тиреоглобулина, кальцитонина (в некоторых случаях) и определение содержания антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину в крови.

При подозрении на рак рекомендуется проводить оценку функционального состояния щитовидной железы при помощи иммунохемилюминесцентного, а также тандемного масс-спектрометрического определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов.

УЗИ

Одним из основных методов диагностики данного вида рака является УЗИ щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов шеи, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В ходе последнего обязательно нужно оценить состояние печени, надпочечников, поджелудочной железы, яичников у девочек и (по показаниям) яичек у мальчиков.

Эти исследования позволяют оценить изменения в щитовидной железе, понять количество потенциально злокачественных узлов, их локализацию, структуру, размеры, характер кровоснабжения и наличие кальцинатов. Результаты УЗИ оцениваются по специальной шкале TI-RADS, которая помогает понять риск злокачественности выявленного узлового образования.

Биопсия

Если риск по шкале TI-RADS превышает 10%, пациента направляют на тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата. Обычно эта процедура проводится под контролем УЗИ.

Сочетанное проведение УЗИ щитовидной железы и цитологического исследования позволяет установить диагноз в 50-90% случаев в зависимости от варианта рака.

Другие исследования

Для более точной диагностики в некоторых случаях могут быть назначены также:

магнитно-резонансная томография брюшной полости для оценки распространенности опухолевых образований;
сцинтиграфия (введение в организм радиоактивных изотопов, которые позволяют создать двухмерную визуализацию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи), а при медуллярной и анапластической форме РЩЖ – костей всего тела;
ларингоскопия для исключения пареза (слабости) или паралича голосовых складок;
КТ органов грудной клетки

Лечение РЩЖ

Основным методом лечения РЩЖ у детей и подростков является хирургический. После полного удаления щитовидной железы показано проведение радиойоддиагностики. При диссеминированных формах РЩЖ применяют радиойодтерапию. Лучевая терапия проводится редко и носит паллиативный характер.

Хирургический метод лечения

Хирургическое лечение РЩЖ у детей подразумевает полное или частичное удаление щитовидной железы. Решение принимают специалисты на основании данных о морфологическом строении опухоли, стадии заболевания, локализации и количестве узлов.

Родителям не стоит бояться, если врач предложит полное удаление щитовидной железы (эта процедура называется «тиреоидэктомия»). При некоторых формах РЩЖ (в частности, при ПРЩЖ) эта процедура позволяет добиться практически 100%-ных результатов 15-летней выживаемости, а также дает возможность проводить радиойодтерапию.

При других же формах (например, МРЩЖ) является единственно возможной формой хирургического вмешательства. Кроме того, в некоторых случаях «семейного варианта» МРЩЖ в части стран пациентам предлагают раннюю, в своем роде профилактическую, тиреоидэктомию – которую проводят до появления клинических симптомов заболевания.

Радиойодтерапия

После хирургического лечения и удаления щитовидной железы во многих случаях назначается радиойодтерапия. Этот метод подразумевает уничтожение остатков опухолевой ткани, а также метастазов и рецидивов опухоли с помощью радиоактивного йода.

Важно понимать, что не все виды РЩЖ поддаются воздействию радиойодтерапии. В частности, анапластические и медуллярные опухоли обладают резистентностью к воздействию радиоактивного йода. Такая же резистентность может возникнуть и при некоторых других видах РЩЖ, по мере прогрессирования болезни.

Другие методы терапии

В настоящее время идет активное развитие молекулярно-ориентированных видов терапии и поиски альтернативных способов и методов лечения РЩЖ. Несколько новых методов таргетной терапии недавно были одобрены в США – возможно, в скором времени они войдут и в российские протоколы.

Прогнозы при РЩЖ

Под прогнозом в детской онкологии понимается не уверенный ответ на вопрос «Сколько живут пациенты с данным видом рака?», а разделение пациентов на прогностические группы риска, по которым примерно известна общая статистика выживаемости.

Прогноз высокодифференцированных форм РЩЖ у детей благоприятный (выживаемость превышает 95%). При наличии генетического синдрома МЭН 2Б у детей важно проведение профилактической тиреодэктомии в раннем детском возрасте. Наиболее неблагоприятным прогнозом обладает недифференцированный РЩЖ – однако он у детей встречается крайне редко, в виде единичных случаев.

Главное, о чем стоит помнить родителям: рак щитовидной железы у детей и подростков – это хорошо изученное заболевание, методы лечения которого непрерывно совершенствуются. Вся терапия при РЩЖ направлена на то, чтобы не только добиться полного излечения пациентов, но и снизить возможные неблагоприятные долгосрочные последствия для организма.

Источники

1 – Общественная организация Национальное общество детских гематологов и онкологов, Общероссийская общественная организация Российское общество детских онкологов, Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» (Дети), 2020 г.

2 – Francis G.L., Waguespack S.G., Bauer A.J., Angelos P., Benvenga S. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015 Jul 1; 25(7): 716–759. PMID: 25900731

3 – Paulson V.A., Rudzinski E.R., Hawkins D.S. Thyroid Cancer in the Pediatric Population. Genes (Basel). 2019 Sep; 10(9): 723. PMID: 31540418

4 – Valvo V. and Nucera C. Coding molecular determinants of thyroid cancer development and progression. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar; 48(1): 37–59. PMID: 30717910

5 – Xing M. Prognostic genetic marker-guided risk stratification and management of thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar; 48(1): 109–124. PMID: 30717896

6 – Wells, Jr. S.A., Asa S.L., Dralle H., Elisei R.a, Evans D.B. and others. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2015 Jun 1; 25(6): 567–610. PMID: 25810047

7 – Al-Jundi M., Thakur S., Gubbi S. and Joanna Klubo-Gwiezdzinska. Novel Targeted Therapies for Metastatic Thyroid Cancer – A Comprehensive Review. Cancers (Basel). 2020 Aug; 12(8): 2104. PMID: 32751138

8 – Cabanillas M.E., Ryder M. and Camilo Jimenez. Targeted Therapy for Advanced Thyroid Cancer: Kinase Inhibitors and Beyond. Endocr Rev. 2019 Dec; 40(6): 1573–1604. PMID: 31322645

9 – Rich T.A., Feng L., Busaidy N., Cote G.J., Gagel R.F., Hu M. and others. Prevalence by Age and Predictors of Medullary Thyroid Cancer in Patients with Lower Risk Germline RET Proto-Oncogene Mutations. Thyroid. 2014 Jul 1; 24(7): 1096–1106. PMID: 24617864

10 – Tirrò E., Martorana F., Romano C., Vitale S.R., Motta G. and others. Molecular Alterations in Thyroid Cancer: From Bench to Clinical Practice. Genes (Basel). 2019 Sep; 10(9): 709. PMID: 31540307

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.