Саркомы мягких тканей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Саркома мягких тканей у детей – что это за болезнь? Какие признаки и симптомы характерны для саркомы мягких тканей, как она выглядит, как быстро растет и лечится ли? Какие методы лечения существуют и какой прогноз заболевания озвучивают врачи при саркоме мягких тканей? Сегодня мы поговорим о весьма исторической группе злокачественных новообразований (ЗНО) у детей.

Что такое саркома мягких тканей

Саркома мягких тканей (СМТ, среди пациентов известна также как «мягкотканная опухоль» или мягкотканная саркома) – это редко встречающийся тип злокачественной опухоли, которая развивается в мягких тканях и имеет мезенхимальное происхождение. Такой тип ЗНО может развиваться в соединительной (жировой, мышечной, фиброзной или хрящевой) ткани.

СМТ находятся на третьем месте среди всех экстракраниальных (находящихся вне черепной коробки) солидных опухолей у детей от 0 до 14 лет. На злокачественные опухоли мягких тканей приходится около 7% случаев ЗНО у детей и подростков в возрасте до 20 лет.

Наиболее частой формой заболевания является рабдомиосаркома (РМС) – опухоль, развивающаяся из клеток скелетной (поперечно-полосатой) мышцы. На ее долю приходится до 60 % всех случаев СМТ с двумя пиками заболеваемости в возрасте до 6 лет (средний возраст пациентов на момент постановки диагноза – 5 лет) и в возрасте 15 до 18 лет.

Классификация СМТ

Существует несколько вариантов классификации СМТ, каждый из которых используется врачами при постановке диагноза и для определения тактики лечения. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, саркомы (злокачественные новообразования, ЗНО) разделяются в зависимости от места их локализации:

С22.4 – Другие саркомы печени
С48.0 – ЗНО забрюшинного пространства
С49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
С49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности
С49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности
С49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки
С49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота
С49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза
С49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации
С49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
С49.9 – ЗНО соединительной и мягких тканей неуточненной локализации
С76.3 – ЗНО таза,

Согласно классификации ВОЗ СМТ разделяются

1) Рабдомиосаркомы

эмбриональная РМС;
альвеолярная РМС;
веретеноклеточная;
плеоморфная;

2) Рабдомиосаркомоподобные СМТ

экстраоссальная саркома Юинга;
синовиальная саркома;
недифференцированная саркома.

3) Нерабдомиосаркомоподобные-СМТ – это:

альвеолярная саркома мягких тканей;
светлоклеточная саркома мягких тканей;
эпителиоидная саркома;
лейомиосаркома;
липосаркома;
плеоморфная недифференцированная саркома
злокачественная мезенхимома;
сосудистые опухоли (ангиосаркома);
инфантильная фибросаркома;
десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль;
воспалительная миофибробластическая опухоль;
злокачественная рабдоидная опухоль (экстраренальная).

Для оценки распространенности опухолевого процесса используют систему TNM, согласно которой оценивают локализацию и размер опухоли, поражение лимфатических узлов и наличие метастазов, и систему стадирования IRS – на основании объема хирургического вмешательства.

Симптомы СМТ

Картина заболевания неоднородна и зависит, в первую очередь, от локализации опухоли и ее размеров. Пациенты же с СМТ могут иметь следующие жалобы:

боль, отек, обструкция носовых ходов и придаточных пазух, рвота (при локализации СМТ в области носоглотки, носовых пазух и среднего уха с внутричерепным распространением);
боли в животе, наличие крови в моче, нарушения мочеиспускания, запоры и увеличение мошонки (при локализации СМТ в области мочеполового тракта);
кровянистые выделения из половых путей (у девочек, при локализации СМТ в области внутренних половых органов);
болезненную или медленно растущую припухлость (при опухолях конечностей).

Разумеется, не каждая припухлость на конечностях оказывается саркомой. Большинство опухолей мягких тканей у детей оказывается доброкачественными – чаще всего, липомами. Насторожить родителей (для понимания разницы между липомой и саркомой) должны следующие признаки:

опухоль/припухлость увеличивается в размерах;
имеет размер более 5 см;
болезненна.

Чем больше этих признаков присутствует, тем выше риск, что образование окажется злокачественным (при этом увеличение размера считается наиболее значимым маркером). В этом случае стоит немедленно обратиться за консультацией к специалистам.

Диагностика СМТ

В силу редкости данного заболевания все дети с подозрением на СМТ должны сразу направляться в детские онкологические центры для проведения дообследованияи определения тактики лечения. Ниже мы расскажем, на какие этапы обычно делится этот процесс.

Осмотр и сбор анамнеза

При первом обращении ребенка с подозрением на СМТ врач-онколог должен внимательно опросить пациента и его родителей, собрать анамнез и уточнить наличие в семейной истории доброкачественных или злокачественных опухолей. Кроме того, он проводит тщательный осмотр ребенка, оценивает функции основных систем организма, выявляет и оценивает подозрительное образование.

Анализы и другие лабораторные исследования

Затем назначается комплекс анализов для первоначальной оценки состояния организма и степени распространенности опухолевого процесса:

общий клинический анализ крови (развернутый);
общий клинический анализ мочи;
биохимический анализ крови;
анализ свертывающей системы крови;
определение скорости клубочковой фильтрации: исследование функции нефронов по клиренсу креатинина при наличии показаний;
тесты тубулярной реабсорбции при наличии показаний;
и другие исследования по мере необходимости.

Магнитно-резонансная томография

В случае наличия показаний у пациента проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, которая позволяет выполнить первичное обследование пораженной области, а затем оценивать ответ на терапию в процессе лечения. В дальнейшем МРТ также используется, чтобы подтвердить или опровергнуть рецидив заболевания.

На этапе постановки диагноза МРТ помогает оценить степень распространенности опухолевого процесса, размеры опухоли и ее связь с прилежащими органами и анатомическими структурами. Детям с СМТ в области головы и шеи (или при подозрении на нее) рекомендуется выполнить также МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Другие методы исследования

В зависимости от локализации опухоли и необходимости оценить распространенность опухолевого процесса и наличие, либо отсутствие метастазов, могут быть также назначены следующие исследования:

рентген и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких;
ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов, органов брюшной полости, почек;
сцинтиграфия (визуализация при помощи введения в организм радиоактивных изотропов) костей всего тела для выявления костных метастазов;
и другие исследования (включая электрокардиограмму, дополнительную рентгенографию пораженной области, ПЭТ/КТ).

Биопсия

Биопсия злокачественного образования с патоморфологическим и молекулярно-генетическим исследованием биопсийного материала (ткани первичной опухоли и/или метастатического очага) является обязательной для всех детей с подозрением на СМТ. Именно биопсия является основным способом окончательно подтвердить диагноз и сформировать заключение, указывающее вид опухоли и стадию заболевания.

При признаках поражения лимфатических узлов выполняется также биопсия этих узлов с последующим исследованием полученного материала. Для исключения метастатического поражения костного и спинного мозга производятся пункции и цитологическое исследование мазка костного мозга и спинномозговой жидкости при наличии показаний или при локализации процесса в области головы-шеи с интракраниальным распространением.

Лечение СМТ

Тактика и схемы лечения СМТ отличаются в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности опухолевого процесса. В российских клинических рекомендациях выделяют 4 категории пациентов:

Пациенты с РМС
Пациенты с РМС-подобными саркомами
Пациенты с нерабдомиосаркомными саркомами
Пациенты с метастатическими СМТ (4 стадия по системе оценки IRS)

Перед началом терапии пациенты также распределяются по группам риска – на основании результатов биопсии: гистологии, стадии заболевания по системе оценки IRS, наличия поражения лимфоузлов и других факторов. Для СМТ выделяют 4 группы: низкого, стандартного, высокого и очень высокого риска.

Практически во всех случаях будут применяться хирургические методы лечения, химиотерапия и лучевая терапия – однако порядок их применения и продолжительность курсов будут зависеть как раз от группы, в которую попал пациент, размеров и локализации опухоли, ее гистологической картины и возраста пациента.

Хирургические методы

В большинстве случаев СМТ у детей рекомендовано полное удаление опухоли – в ходе одной, либо нескольких операций. После операции опухоль отправляется на гистологическое исследование, по результатам которого принимается решение о дальнейших курсах лучевой и химиотерапии, а также о необходимости повторной (отложенной) операции.

Химиотерапия и лучевая терапия

Курсы химиотерапии назначаются даже пациентам из группы низкого риска – в этом случае они носят скорее поддерживающий характер. У пациентов из других групп риска химиотерапия, как правило, носит более интенсивный характер и может сопровождаться последующей лучевой терапией.

К сожалению, эти традиционные методы не всегда показывают высокую эффективность в лечении СМТ – опухолей, склонных к метастазированию и рецидивам. Кроме того, пациенты детского возраста, успешно прошедшие лечение от первоначального заболевания, подвергаются высокому риску долгосрочной заболеваемости и смертности из-за неблагоприятных токсических эффектов подобных методов лечения.

Поэтому в данный момент ученые стремятся разрабатывать принципиально новые методы, основанные на выявлении таргетных мишеней для проведения прицельной терапии.

Прогноз при СМТ

Как и в случае с лечением, прогноз очень сильно зависит от стадии заболевания и той группы риска, в которую попал пациент. Если для пациентов с локализованными саркомами показатели 5-летней выживаемости составляют 60–70%, то выживаемость пациентов с метастатическим заболеванием остается ниже 20–30%. К сожалению, для пациентов с рецидивом заболевания прогноз будет еще менее оптимистичным – их показатели выживаемости составляют от 10 до 20%.

Однако хотим еще раз повторить, что сейчас крайне активно развивается направление иммунотерапии как одного из основных методов лечения СМТ. Ученые обсуждают 2 основные стратегии проведения иммунотерапии: с помощью моноклональных антител и путем вливания опухоль-специфических Т-клеток10. Они показывают многообещающие результаты даже для пациентов с метастатическими злокачественными новообразованиями – что дает основания надеяться, что и прогнозы для детей с СМТ со временем будут пересмотрены.

ИСТОЧНИКИ

1 –Dancsok A. R., Asleh-Aburaya K. and Torsten O Nielsen. Advances in sarcoma diagnostics and treatment. Oncotarget. 2017 Jan 24; 8(4): 7068–7093. PMID: 27732970

2 – Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей», 2020 г.

3 – Ingley K.M., Cohen-Gogo S. and Gupta A.A.. Systemic therapy in pediatric-type soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020 Feb; 27(Suppl 1): 6–16. PMID: 32174753

4 - https://mkb-10.com/index.php?pid=22896

5 – Dangoor A., Seddon B., Gerrand C., Grimer R., Whelan J. and Judson I. UK guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Clin Sarcoma Res. 2016; 6: 20. PMID: 27891213

6 – Macpherson R. E., Pratap S., Tyrrell H., Khonsari M., Wilson S. and others. Retrospective audit of 957 consecutive 18F-FDG PET–CT scans compared to CT and MRI in 493 patients with different histological subtypes of bone and soft tissue sarcoma. Clin Sarcoma Res. 2018; 8: 9. PMID: 30116519

7 – Imle R., Kommoss F. K. F. and Banito A. Preclinical In Vivo Modeling of Pediatric Sarcoma—Promises and Limitations. J Clin Med. 2021 Apr; 10(8): 1578. PMID: 33918045

8 – Hingorani P., Janeway K., Crompton B. D., Kadoch C., Mackall C. L. and others. Current State of Pediatric Sarcoma Biology and Opportunities for Future Discovery: A Report from the Sarcoma Translational Research Workshop. Cancer Genet. 2016 May; 209(5): 182–194. PMID: 27132463

9 – Ayodele O. and Abdul Razak A.R. Immunotherapy in soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020 Feb; 27(Suppl 1): 17–23. PMID: 32174754

10 – Mullinax J. E., Hall M., Beatty M., Weber A. M., Sannasardo Z. and others. Expanded Tumor-infiltrating Lymphocytes From Soft Tissue Sarcoma Have Tumor-specific Function. J Immunother. 2021 Feb-Mar; 44(2): 63–70. PMID: 33443972

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.