Тошнота и рвота после химиотерапии у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Почему при химиотерапии может возникать тошнота и рвота? Когда она проходит, как с ней бороться? Эффективны ли противорвотные препараты при химиотерапии и можно ли назначать их ребенку? Разбираем проблему подробно.

Почему возникает тошнота и рвота при химиотерапии?

Химиотерапия подразумевает применение цитостатиков – токсичных препаратов, которые направлены на подавление процессов роста и развития опухолевых клеток, провоцируют их повреждение и гибель. Химиопрепараты действуют на наиболее активно делящиеся клетки в организме – а к ним, помимо опухолевых, относятся также клетки крови, волосяных фолликулов и слизистых оболочек.

Воздействие цитостатиков на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и провоцирует такие осложнения и побочные эффекты как тошнота, рвота, боли, диарея и другие изменения со стороны ЖКТ. У онкологических больных может также возникать отвращение к пище, инверсия вкуса, способствующее истощению и ухудшению состояния.

Для обозначения данного явления также используется термин «мукозит ЖКТ» - родители могут услышать его от лечащих врачей ребенка. Мукозит – это острая воспалительная реакция слизистой оболочки ЖКТ, которая возникает при проведении химиотерапии и повышает риск изъязвления и инфицирования тканей.

Тошнота и рвота в процессе и после химиотерапии являются одним из наиболее частых осложнений противоопухолевой терапии и могут затрагивать до 70% детей, проходящих химиотерапию. Они способствуют ухудшению качества жизни детей, могут усугублять течение других осложнений и состояний. Поэтому с этим явлением обязательно нужно бороться с помощью адекватных курсов противорвотной терапии.

Виды тошноты и рвоты при химиотерапии

Существует два основных вида тошноты и рвоты, инициируемых непосредственно проведением противоопухолевой терапии:

острая (развивается в первые 24 ч после введения цитостатиков);
отсроченная (развивается позже, как правило, в течение 2-5 дней).

Они различаются не только по времени наступления, но и по степени выраженности, ответу на препараты от тошноты и рвоты, применяемые при онкологии, и выделению биологически активных субстанций, влияющих на рвотный центр.

Кроме того, существуют так называемые психогенные виды мукозита, которые связаны не столько с влиянием цитостатиков, сколько с психологическим состоянием ребенка, а также развитием у него ряда условных рефлексов. В первую очередь, это условно-рефлекторная рвота или «рвота ожидания».

Это условный рвотный рефлекс, который формируется у ребенка при длительных курсах химиотерапии, если они постоянно сопровождаются тошнотой и рвотой. Риск развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов, а также при неадекватном контроле тошноты и рвоты во время первых курсов химиотерапии. Этот побочный эффект может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии и требовать приема лекарств от тошноты.

Кроме того, выделяют также неконтролируемую («прорывную») тошноту и рвоту, которая развивается на фоне адекватного приема препаратов от тошноты и рвоты при химиотерапии. И рефрактерную рвоту, возникающую на последующих циклах химиотерапии несмотря на усиление противорвотной терапии на предыдущих курсах лечения. Оба типа рвоты требуют дополнительной коррекции терапии.

Следует отметить, что помимо цитотоксических мукозитов, связанных непосредственно с введением химиопрепаратов, у онкологических больных могут также встречаться:

инфекционные мукозиты, вызванные размножением вирусов, бактерий или грибков на фоне ослабления иммунной системы;
лекарственные мукозиты, спровоцированные приемом других препаратов, входящих в комплексную терапию онкозаболевания;
мукозиты, вызванные сопутствующими заболеваниями.

О каждом таком случае, обо всех жалобах ребенка на работу ЖКТ следует обязательно сообщать лечащему врачу.

Профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии

Важно понимать: основная задача врачей, ведущих ребенка, заключается не в том, как избавиться от тошноты после химиотерапии, а в том, чтобы ее не допустить. Непосредственно развитие рвоты и тошноты при химиотерапии считается неудачей профилактической терапии и повышает риск дальнейшего развития цитотоксических мукозитов.

Поэтому родителям не следует удивляться, если специалисты предлагают начать прием препаратов от тошноты при первом же курсе химиотерапии, даже если ребенок еще не предъявляет никаких жалоб. Это является оптимальной тактикой и связано с тем, что лечить уже развившиеся осложнения сложнее и менее эффективно, чем проводить их профилактику.

Цель профилактической терапии заключается в полном контроле рисков развития тошноты и рвоты, который определяется по отсутствию:

✔ непосредственно приступов тошноты и/или рвоты;
✔   сухих позывов на рвоту;
✔   изменений аппетита и диеты;
✔   потребности в дополнительной противорвотной терапии (помимо стандартных профилактических средств).

Противорвотные препараты, применяемые при химиотерапии

Каждый родитель ребенка, столкнувшегося с цитотоксическим мукозитом, задается вопросом «как можно облегчить или убрать тошноту после химиотерапии», «что делать при рвоте после химиотерапии», «какие таблетки или уколы от тошноты могут назначить ребенку при онкологии»? Ниже мы расскажем о трех основных группах современных препаратов, которые применяют для профилактики и контроля мукозитов.

Разумеется, эти лекарства могут быть назначены только врачом, ведущим ребенка. Ни одно средство не должно применяться самостоятельно – названия препаратов даны лишь для того, чтобы родители понимали, что стоит за теми или иными назначениями специалиста.

Антагонисты серотониновых рецепторов 3-го типа

5-НТ3-антагонисты – это препараты для профилактики острой тошноты и рвоты, которые обладают низкой токсичностью и применяются непосредственно перед введением цитостатиков в организм ребенка. В мире для клинического применения зарегистрировано 5 препаратов: ондансетрон, трописетрон, гранисетрон, доласетрон и палоносетрон – причем современные педиатрические рекомендации в большинстве случаев не выделяют преимущества одного из них (за исключением палоносетрона в некоторых ситуациях).

Как правило, монотерапия 5-НТ3-антагонистами является недостаточной для полной профилактики острой рвоты у детей, а отсроченные осложнения и вовсе плохо контролируются препаратами этой группы. Поэтому 5-НТ3-антагонисты обычно назначают в комплексе с другими противорвотными средствами.

Кортикостероиды

Точный механизм противорвотного действия кортикостероидов до конца неизвестен, однако эта группа препаратов (в частности, дексаметазон и метилпреднизолон) показала свою эффективность в комбинации с 5-НТ3-антагонистами. Кортикостероиды имеют относительно небольшую собственную противорвотную активность, однако они усиливают эффективность 5-НТ3-антагонистов, обладают хорошей переносимостью и позволяют бороться как с острыми, так и с отсроченными проявлениями тошноты и рвоты при химиотерапии.

Антагонисты нейрокининовых рецепторов 1-го типа

NK-1-антагонисты – это относительно новый класс противорвотных препаратов, который используется в комбинации с перечисленными выше средствами, в том числе, для профилактики отсроченных проявлений тошноты и рвоты. Родителям стоит знать, что применение NK-1-антагонистов может иметь выраженные лекарственные взаимодействия, как правило, требует сокращения дозировки кортикостериодов, а также может увеличивать риск нейротоксичности препарата ифосфамида, широко используемого в детской онкологии.

Другие методы борьбы с тошнотой и рвотой

Существует ряд других методов, которые применяются как при невозможности снять тошноту после химиотерапии с помощью базовых схем терапии, так и при прорывной и рефрактерной рвоте. К ним относится:

применение средств, обладающих умеренной противорвотной активностью: блокаторы допаминовых рецепторов, нейролептики, каннабиноиды, анксиолитики, прокинетики, спазмолитические препараты
немедикаментозные способы: психотерапия, гипноз, акупунктура, коррекция пищевого поведения.
по показаниям проводится терапия антисекреторными препаратами, в частности используется синтетический аналог соматостатина (Октреотид)

К сожалению, это скорее «терапия спасения», чем реальные способы убрать тошноту после химиотерапии. Однако их применение может быть оправдано в ситуациях, когда стандартные схемы противорвотного лечения не имеют достаточной эффективности.

Питание ребенка в период химиотерапиии

Часто родители не знают, как справиться с отказами ребенка от приемов пищи, с явным снижением аппетита или возникшим на фоне постоянной тошноты и/или рвоты отвращением к еде. При этом на фоне химиотерапии потребности ребёнка в энергии и белках могут лишь возрастать – ведь здоровым клеткам, также страдающим от воздействия химиопрепаратов, нужны ресурсы для восстановления.

Правильное питание и сбалансированный рацион имеют важнейшее значение для лечения и восстановления ребенка с онкологическим заболеванием. Родителям важно знать, что это помогает снижать риски возможных осложнений и ухудшений состояния ребенка.

Вот базовые рекомендации по питанию для детей, проходящих курсы химиотерапии (они могут быть скорректированы лечащим врачом в каждом конкретном случае):

Привычные продукты питания лучше готовить на пару, варить или тушить, а при мукозите и вовсе предлагать ребенку в протертом виде.
Пищу нужно принимать небольшими порциями, что позволяет справиться с тошнотой и облегчать работу ЖКТ.
Еда должна быть теплой, а не горячей – оптимальная температура составляет 40-50 С.
По возможности, стоит избегать «пустой» жидкости (воды, чаев) и предпочитать питательную – молочные продукты (при отсутствии противопоказаний), компоты, какао.
Не стоит забывать про питание лечебными смесями, которые могут полностью заменить обычную пищу благодаря сбалансированному в них составу микро- и макронутриентов. Преимуществом таких смесей является возможность точного расчета необходимых нутриентов конкретному пациенту, исходя из его потребности, массо-ростовых показателей и возраста.
Из рациона ребенка следует исключить все продукты, потенциально раздражающие слизистую оболочку ЖКТ: фастфуд, чипсы, сухарики, орешки и другую еду, которая может спровоцировать развитие мукозита.
При потреблении пациентом менее 60-70 % калорий от долженствующего объема, необходимо рассмотреть вопрос о постановке назогастрального зонда, учитывая противопоказания у конкретного пациента. На сегодняшний день установка назогастрального зонда является одним из самых эффективных и наименее инвазивных методов коррекции нутритивного статуса у пациента.

Надеемся, что наша статья помогла вам разобраться с причинами тошноты и рвоты у детей при химиотерапии и дала представление о современных методах профилактики и лечения этих неприятных эффектов.

ИСТОЧНИКИ

Жуков Н.В., Казакова Л.Л., Новичкова Г.А. «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у детей и подростков, получающих противоопухолевую терапию. Текущее состояние и потенциальные пути улучшения». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2020; 19 (4): 205–223. DOI: 10.24287/1726-1708-2020-19-4-205-223

Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. «Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных». Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019 (том 9). С. 566–575.

Е. К. Донюш, О. А. Тиганова, М. Н. Абузин, С. В. Бельмер. «Диагностика и лечение гастроэнтерологических осложнений химиотерапии у онкогематологических больных в педиатрической практике». Лечащий врач, выпуск #01/17

Н.С. Бесова. «Современная антиэметическая стратегия в химиотерапии.» Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология, №1

ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Онкологии Имени Н. Н. Петрова», «Памятка родителям детей, которые проходят курс лечения. Как помочь ребенку справиться с онкологическим заболеванием» (https://www.niioncologii.ru/sites/default/files/files/20161502133104.pdf)

Ruggiero A., Rizzo D., Catalano M., Coccia P., Triarico S. and Attiná G. Acute chemotherapy-induced nausea and vomiting in children with cancer: Still waiting for a common consensus on treatment. J Int Med Res. 2018 Jun; 46(6): 2149–2156. PMID: 29690798

Phillips R. S., Friend A. J., Gibson F., Houghton E., Gopaul S., Craig J. V., Pizer B. and Cochrane Childhood Cancer Group. Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy‐induced nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb; 2016(2): CD007786. PMID: 26836199

Dupuis L. L., Kelly K. M., Krischer J. P., Langevin A.-M., Tamura R. N., Xu P. and others. Acupressure Bands Do Not Improve Chemotherapy-Induced Nausea Control in Pediatric Patients Receiving Highly Emetogenic Chemotherapy: a Single-Blinded, Randomized Controlled Trial. Cancer. 2018 Mar 15; 124(6): 1188–1196.PMID: 29266260

Hooke M. C. and LinderL. A., Symptoms in Children Receiving Treatment for Cancer—Part I: Fatigue, Sleep Disturbance, and Nausea/Vomiting. J Pediatr Oncol Nurs. 2019 Jul-Aug; 36(4): 244–261. PMID: 31307321

Singh K., Kober K. M., Paul S. M., Hammer M., Wright F., Conley Y. P., Levine J. D. and Miaskowski C. Gastrointestinal Symptoms Are Associated With Trajectories of Chemotherapy-Induced Nausea. Support Care Cancer. 2020 May; 28(5): 2205–2215. PMID: 31428931

Sherani F., Boston C. and Mba N. Latest Update on Prevention of Acute Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Pediatric Cancer Patients. Curr Oncol Rep. 2019; 21(10): 89. PMID: 31418119

Yokoe T., Hayashida T., Nagayama A., Nakashoji A., Maeda H., Seki T., Takahashi M., Takano T., Abe T. and Kitagawa Y.. Effectiveness of Antiemetic Regimens for Highly Emetogenic Chemotherapy‐Induced Nausea and Vomiting: A Systematic Review and Network Meta‐Analysis. Oncologist. 2019 Jun; 24(6): e347–e357. PMID: 30333194

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.