Астроцитома у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Что это за диагноз – астроцитома? Насколько часто она встречается у детей? Злокачественной или доброкачественной опухолью является астроцитома? Какие признаки и симптомы для нее характерны? Зависят ли методы лечения и прогноз врачей от конкретного вида астроцитомы? Разбираемся подробно.

Что такое астроцитома

Астроцитома – это опухоль, которая может появиться в головном или спинном мозге. Астроцитома является одним из видов глиомы – опухоли, развивающейся из глии (совокупности клеток нервной ткани), она представлена клетками-астроцитами. Признаки и симптомы астроцитомы зависят от места расположения опухоли: в больших полушариях мозга, в мозжечке, в стволе головного мозга, срединно или в спинном мозге.

Астроцитома является наиболее распространенной солидной опухолью у детей и подростков. Прогноз при астроцитоме напрямую зависит от местоположения опухоли и степени ее злокачественности. Если для астроцитом низкой степени злокачественности этот показатель составляет более 85%, то для опухолей высокой степени злокачественности – к сожалению, менее 25%.

Классификация астроцитом

Астроцитомы обычно различаются в зависимости от их злокачественности. Они бывают низкой (Grade I–II) и высокой (Grade III–IV) степени злокачественности. Кроме того, в зависимости от мутации гена IDH-1,2 различают астроцитомы с наличием данной мутации и без нее (так называемый «дикий тип», «wild type»).

Согласно классификации ВОЗ, к астроцитомам низкой степени злокачественности относятся:

пилоцитарная/пилоидная астроцитома;
диффузная астроцитома, с мутацией в гене IDH и без нее;
гемистоцитарная астроцитома;
олигоастроцитома;
субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома;
плеоморфная ксантоастроцитома.

Среди астроцитом высокой степени злокачественности выделяют:

анапластическая астроцитома, с мутацией в гене IDH и без нее;
анапластическая олигоастроцитома;
пиломиксоидная астроцитома;
анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома
диффузная срединная глиома с Н3К27М мутацией.

В 2022 году планируется публикация новой классификации опухолей ЦНС, куда будут включены новые молекулярные виды опухолей, в т.ч. и астроцитом.

Наиболее распространенной у детей опухолью головного мозга (и ЦНС в целом) является пилоцитарная астроцитома. Однако пилоцитарные астроцитомы могут встречаться и за пределами мозжечка, по всей ЦНС.

Пилоцитарная астроцитома головного мозга составляет около 20% от общего числа новообразований головного мозга у детей и является опухолью низкой степени злокачественности (I степень по классификации ВОЗ). Опухоли такого типа обладают благоприятным прогнозом в плане продолжительности жизни пациента, особенно по отношению к аналогичным случаям у взрослых.

Злокачественные же астроцитомы, в том числе анапластическая астроцитома головного мозга III степени, к сожалению, занимают первое место по уровню смертности среди всех опухолей ЦНС.

Симптомы астроцитомы

Признаки астроцитомы зависят от возраста ребенка, размеров, расположения опухоли и ее метастазов. Как правило, причиной возникновения явных симптомов астроцитомы головного мозга является острое или хроническое повышение внутричерепного давления и/или инфильтрация (проникновение/распространение) и/или давление опухоли на окружающие ее области структур головного или спинного мозга.

К основным симптомам астроцитомы, которые должны насторожить родителей и пациента, можно отнести:

головную боль (особенно если она появилась впервые, изменилась по своему характеру и/или будит ребенка от сна);
тошноту и рвоту;
головокружения, двоения в глазах, изменения слуха;
изменения личности, потерю памяти, двигательные или сенсорные нарушения;
у маленьких детей – быстрое увеличение окружности головы.

При возникновении подобных симптомов и, тем более, при их быстром прогрессировании следует обязательно обратиться к педиатру или детскому онкологу.

Диагностика астроцитомы

Основными методами диагностики астроцитом являются магнитно-резонансная терапия (МРТ), биопсия и гистологическое исследование биоптата (материала, взятого во время биопсии). Остальные обследования носят скорее второстепенный характер.

Осмотр и анализы

При первом обращении с подозрительными симптомами проводится тщательный осмотр ребенка, сбор анамнеза, оценка физического и неврологического статуса. При необходимости проводится комплексное обследование глаз.

Как правило, назначаются следующие анализы:

общий (развернутый) клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ свертывающей системы крови.

На дальнейших этапах также могут быть проводиться анализ крови на опухолевые маркеры и молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах в биопсийном материале.

МРТ

МРТ является одним из основных методов инструментальной диагностики астроцитомы. МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением в разных проекциях позволяет проверить первоначальные предположения о наличии астроцитомы, уточнить ее расположение, размеры, наличие зон кровоизлияний. Именно на основании МРТ принимается решение о месте и способе проведения биопсии и/или удаления опухоли.

Другие исследования

При невозможности проведения МРТ выполняют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением и без него. Также, при наличии показаний, рекомендуется провести рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для оценки состояния внутренних органов и иногда степени распространенности опухолевого процесса.

Биопсия

Биопсия осуществляется хирургическим путем, место для биопсии подбирается по результатам МРТ (либо КТ). В ходе этой процедуры хирургом забирается небольшой участок опухоли или при соблюдении принципа «разумного радикализма» удаляется опухоль полностью, затем микропрепарат полученной опухоли исследуется патоморфологом при помощи морфологических и иммуногистохимических методов. По результатам формируется заключение, которое включает в себя название (вид) опухоли и степень ее злокачественности. В дальнейшем выполняется молекулярно-генетическое исследование опухолевого материала для уточнения подвида опухоли и наличия мутаций, которые могут определять как прогноз заболевания, так и потенциальную возможность использования так называемой таргетной терапии.

Лечение астроцитом

Основные методы лечения детей и подростков с астроцитомой – это хирургическая резекция – частичное либо полное удаление опухоли, лучевая терапия и химиотерапия. В некоторых случаях полное удаление опухоли позволяет обойтись без лучевой или химиотерапии – однако это необходимо решать в каждом конкретном случае, учитывая все особенности течения заболевания у пациента и его функциональный статус.

Нейрохирургическое вмешательство

Хирургическое лечение астроцитом подразумевает полное удаление опухоли (например, при субэпендимарной гигантоклеточной астроцитоме – полушарной локализации) или максимально возможное уменьшение ее объема (например, в случае некоторых форм пилоидной астроцитомы мозжечка). Объем удаления астроцитом (как низкой так и высокой степени злокачественности) других локализаций как правило обсуждается совместно с онкологом, т.к. некоторые опухоли поддаются лечению другими методами (химиотерапией (ХТ) и/или лучевой терапией (ЛТ) и/или таргетной терапией) и в целях сохранения функционального статуса больного и качества его жизни не требуют радикального хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство также позволяет снизить внутричерепное давление, уменьшить некоторые неврологические симптомы и получить достаточное количество морфологического материала – при необходимости проведения дальнейших исследований.

Лучевая терапия

ЛТ назначается в том случае, если опухоль имеет высокую степень злокачественности. Объем необходимой лучевой терапии определяется совместно с детским онкологом в соответствии с протоколами лечения в зависимости от расположения опухоли, степени распространенности опухоли и ее метастазов.

Детям с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы и локализованными вне критических мозговых структур (к таким относятся, например, некоторые случаи астроцитом высокой степени злокачественности) возможно проведение радиохирургического лечения. Это одномоментное подведение высокой дозы в целевую точку (опухоль) внутри мозга с использованием малоинвазивного хирургического вмешательства. Пациентам с астроцитомами низкой степени злокачественности ЛТ в последние годы практически не используется в связи с возможными отдаленными эффектами такой терапии и все более широким внедрением ХТ и таргетной терапии в практику ведения таких больных.

Химиотерапия

Противоопухолевая лекарственная терапия также подбирается в зависимости от типа опухоли и степени ее злокачественности. Это могут быть препараты-цитостатики широкого противоопухолевого действия, либо препараты так называемой таргетной терапии. Последние направлены на конкретные мишени в опухолевых клетках и практически не затрагивают здоровые клетки.

Прогноз при астроцитомах

Как мы уже писали, прогноз при астроцитомах головного мозга и качество жизни после этого заболевания зависят от вида и стадии астроцитомы, исхода операции по удалению опухоли, интенсивности дальнейшего лечения и многих других факторов. Кроме того, несмотря на то, что у детей до 14 лет одни из самых высоких показателей выживаемости при злокачественных опухолях ЦНС, речь должна идти и о качестве их жизни.

Дети, перенесшие лечение астроцитомы, подвергаются риску значительных поздних эффектов: когнитивных, неврологических и сенсорных расстройств, способных повлиять на качество жизни и социальную активность во взрослой жизни. Поэтому в данный момент усилия ученых направлены не только на то, чтобы найти новые методы лечения астроцитом высокой степени злокачественности, но и сделать так, чтобы лечение всех видов опухолей имело меньшие долгосрочные последствия для здоровья. Надеемся, им это вскоре удастся!

ИСТОЧНИКИ

1 – Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Ассоциация нейрохирургов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Клинические рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы», 2020 г.

2 – Effinger K.E., Stratton K., Fisher P. G., Ness K. K. and others. Long-term health and social function in adult survivors of pediatric astrocytoma: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Eur J Cancer. Author manuscript; available in PMC 2020 Jan 1. PMID: 30528801

3 – Louis D.N., Perry A., Reifenberger G. and others. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1. PMID: 27157931

4 – Younes S. T. and Herrington B. In silico analysis identifies a putative cell-of-origin for BRAF fusion-positive cerebellar pilocytic astrocytoma. PLoS One. 2020; 15(11): e0242521. PMID: 33206716

5 –Reitman Z. J., Paolella B. R., Bergthold G., Pelton K., Becker S. and others. Mitogenic and progenitor gene programmes in single pilocytic astrocytoma cells. Nat Commun. 2019; 10: 3731. PMID: 31427603

6 – Jones D. T.W., Hutter B., Jäger N., Korshunov A., Kool M., Warnatz H.-J. and others. Recurrent somatic alterations of FGFR1 and NTRK2 in pilocytic astrocytoma. Nat Genet. 2013 Aug; 45(8): 927–932. PMID: 238175727 – Mochizuki A.Y., Frost I.M., Mastrodimos M.B., Plant A.S., Wang A.C., Moore T.B., Prins R.M., Weiss P.S. and Jonas S.J. Precision Medicine in Pediatric Neurooncology: A Review. ACS Chem Neurosci. 2018 Jan 17; 9(1): 11–28. PMID: 29199818

7 – Fischer C., Petriccione M., Donzelli M. and Pottenger E.. Improving Care in Pediatric Neuro-oncology Patients:An Overview of the Unique Needs of Children with Brain Tumors. J Child Neurol. 2016 Mar; 31(4): 488–505. PMID: 26245798

8 – Suwala A.K., Stichel D., Schrimpf D., Kloor M., Wefers A.K. and others. Primary mismatch repair deficient IDH-mutant astrocytoma (PMMRDIA) is a distinct type with a poor prognosis. Acta Neuropathol. 2021; 141(1): 85–100. PMID: 33216206

9 – Ostrom Q.T., Cioffi G., Gittleman H., Patil N., Waite K., Kruchko C. and Barnholtz-Sloan J.S. Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2012–2016. Neuro Oncol. 2019 Nov; 21(Suppl 5): v1–v100 PMID: 31675094

10 – Huillard E., Hashizume R., Phillips J. J., Griveau A. and others. Cooperative interactions of BRAFV600E kinase and CDKN2A locus deficiency in pediatric malignant astrocytoma as a basis for rational therapy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 May 29; 109(22): 8710–8715. PMID: 22586120

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.