Лимфома Ходжкина

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Как проявляется лимфома Ходжкина у детей? Какие у нее могут быть причины и симптомы? Как происходит диагностика лимфомы Ходжкина и зависят ли прогнозы от конкретной стадии заболевания? Разбираемся вместе.

Что такое лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это злокачественное заболевание лимфатической системы. У этой болезни также есть другие названия: лимфогранулематоз, злокачественная гранулёма, рак лимфатических узлов.

Непосредственной причиной ЛХ является мутация В-лимфоцитов, которая приводит к появлению злокачественных опухолей в лимфатической ткани. Важное отличие ЛХ от других видов лимфом: при ЛХ отмечается появление аномальных клеток называемых клетками Ходжкина и Березовского-Штернберга-Рид.

Ходжкинская лимфома составляет около 6% от всех случаев рака у детей. Заболевание встречается у детей любого возраста (старше 1 года) – однако до 5 лет случаи ЛХ фиксируются крайне редко2. Согласно исследованиям, мальчики до 12 лет заболевают ЛХ чаще, чем девочки – затем эти показатели выравниваются.

Симптомы ЛХ у детей

Одним из первых признаков ЛХ может стать безболезненное увеличение лимфатических узлов на фоне нормального состояния здоровья. В некоторых случаях увеличенные лимфоузлы оказывают давление на находящиеся рядом сосуды или органы, вызывая у ребенка дискомфорт, затрудненное дыхание или кашель. В запущенных случаях увеличенные лимфатические узлы формируют конгламераты, которые деформируют, изменяют область поражения.

В целом, при лимфомах – и при лимфоме Ходжкина в частности – наиболее часто встречаются следующие признаки:

лимфаденопатия: бессимптомное увеличение лимфатических узлов;
перемежающаяся лихорадка: резкие скачки температуры тела без видимых причин;
так называемые B-симптомы интоксикации (температура тела выше 38 С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления, похудение на 10% массы тела за 6 месяцев, обильное потоотделение, преимущественно по ночам);
кожный зуд, сопровождающийся расчесами;
в некоторых случаях одышка, кашель, боль в области грудной клетке, симптомы сдавления верхней полой вены.

Родителям, которые заметили у своих детей хотя бы некоторые из этих симптомов, лучше незамедлительно обратиться к педиатру и/или к детскому онкологу.

Классификация видов ЛХ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз «С81 – лимфома Ходжкина» делится на следующие подгруппы:

C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания ЛХ
C81.1 Нодулярный склероз (классической) ЛХ
C81.2 Смешанно-клеточный вариант (классической) ЛХ
C81.3 Лимфоидное истощение (классической) ЛХ
C81.4 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich) (классическая) ЛХ
C81.7 Другие формы (классической) ЛХ
C81.9 ЛХ неуточненная

При этом ВОЗ в своей классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей выделяет два типа ЛХ: классическую ЛХ (она, в свою очередь, делится еще на 4 подгруппы) и нодулярную с лимфоидным преобладанием ЛХ. Считается, что классические формы ЛХ составляют примерно 85% всех случаев Ходжкинской лимфомы.

Диагностика ЛХ у детей

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ описаны рекомендованные методы диагностики заболевания и особо отмечается важность иммуногистохимического исследования биопсийного материала для окончательной постановки диагноза. Мы расскажем про каждый из этапов диагностики ЛХ подробнее.

Сбор анамнеза и осмотр

При первом обращении ребенка с подозрением на ЛХ детский онколог, как правило, подробно опрашивает родителей и самого пациента, уточняет семейную историю и случаи онкологических заболеваний у кровных родственников.

Затем он проводит физикальный осмотр: проверяет кожные покровы, миндалины и полость рта, пальпирует все доступные группы периферических лимфатических узлов, печень и селезенку. Наиболее распространенные места первичного проявления заболевания, на которые важно обратить особое внимание – это поражение органов средостения или увеличение лимфатических узлов на шее.

Лабораторные исследования

Затем врач назначает лабораторные исследования:

Общий (клинический) развернутый анализ крови, с подсчетом лейкоцитарной формулы;
общий (клинический) анализ мочи;
биохимический анализ крови с -обязательным определением лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
коагулограмму (исследование системы гемостаза – свертывающих способностей крови).

Пациентам младше 18 лет также рекомендуется до начала терапии проводить определение иммунного статуса (исследование уровня иммуноглобулинов G, A и M) в крови. Это помогает уточнить риск развития инфекционных осложнений и оценить необходимость применения соответствующих средств профилактики.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, назначается всем детям с подозрением на ЛХ. Она позволяет точнее оценить текущую стадию заболевания и степень распространения опухолевых очагов. Если выполнить КТ по каким-либо причинам не представляется возможным, это исследование заменяют рентгеном органов грудной клетки в двух проекциях и УЗИ периферических лимфатических узлов, внутрибрюшных и забрюшинных узлов, органов брюшной полости и малого таза.

Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) позволяет не только уточнить стадию заболевания, но и максимально точно определить возможные очаги поражения. Это высокоинформативный метод диагностики, который помогает сперва спланировать тактику терапии и затем оценить ее эффективность и необходимость коррекции.

Иммуногистохимическое исследование

Для иммуногистохимического исследования проводится биопсия лимфатических узлов или других очагов поражения. Сперва проводится забор пораженных клеток или небольшого участка ткани, а затем их микроскопическое исследование при помощи специфическими антител к выявляемому веществу. Именно иммуногистохимическое исследование позволяет окончательно подтвердить диагноз, уточнить тип ЛХ и подобрать соответствующий протокол терапии.

Стадии ЛХ

Стадирование ЛХ производится по принципу подсчета вовлеченных лимфоузлов и других органов. В России принято ориентироваться на классификацию Ann Arbor (модификация Котсволд):
Стадия I: поражение одной лимфатической зоны или структуры
Стадия II: поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
Стадия III: поражение лимфатических узлов и структур по обе стороны диафрагмы
Стадия IV:

многофокусное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов;
изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных лимфатических узлов;
поражение печени и/или костного мозга

Прогноз при ЛХ у детей

После завершения стадирования пациента должны отнести к одной из прогностических групп:

ранние стадии с благоприятным прогнозом;
ранние стадии с неблагоприятным прогнозом (эту группу ставят только с подтверждением по результатам ПЭТ/КТ);
распространенные стадии.

Важно понимать, что даже на запущенной стадии ЛХ сравнительно хорошо поддается лечению с помощью химиотерапии, лучевой терапии или комбинированных методов лечения и обладает низким уровнем смертности. 5-летняя относительная выживаемость для пациентов с диагнозом ЛХ в возрасте 0-19 лет составляет 96,4%.

Однако, к сожалению, дети, которые перенесли ЛХ, подвержены риску развития вторичных злокачественных новообразований. Они включают лейкоз, саркому, рак груди, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и легких. Это обязательно нужно иметь в виду и регулярно проходить профилактические осмотры у профильных специалистов на протяжении всей жизни пациента.

Лечение ЛХ

Лечение ЛХ у детей должно начинаться сразу после подтверждения диагноза и установления стадии заболевания. Ведущим методом является полихимиотерапия с возможным добавлением лучевой терапии.

Химиотерапия

В ходе химиотерапии детям вводятся препараты-цитостатики, которые помогают подавлять процессы роста, развития и распространения злокачественных клеток. Количество циклов и оптимальная комбинация препаратов подбирается в соответствии со стадией заболевания и прогностической группой пациента.

Через каждые 2 цикла применения полихимиотерапии рекомендуется оценивать промежуточный результат и эффективность выбранной тактики лечения с помощью ПЭТ/КТ.

Лучевая терапия

В зависимости от стадии заболевания и прогностической группы, в которую попал пациент, ему также может быть назначена лучевая терапия – облучение всех первичных очагов поражения. Важно понимать, что облучать необходимо все пораженные лимфоузлы, которые были выявлены при первичном ПЭТ-обследовании, до начала курсов химиотерапии.

Иммунотерапия

В настоящее время иммунотерапия (применение препаратов, воздействующих непосредственно на работу иммунной системы организма) не входит в российские протоколы лечения. Однако в ходе различных исследований многочисленные виды иммунотерапии продемонстрировали эффективность для лечения различных типов лимфом – поэтому специалисты связывают с этим направлением большие надежды.

Надеемся, что данная статья помогла вам ответить на все вопросы, связанные с лимфомой Ходжкина у детей, с ее диагностикой, лечением и перспективами. Главное, помните, что у данного вида лимфомы очень хорошие показатели выживаемости, а методы лечения совершенствуются буквально с каждым днем!

Источники

1 – Nagpal P., Akl M.R., Ayoub N.M., Tomiyama T., Cousins T., Tai B., Carroll N. and others, Pediatric Hodgkin lymphoma – biomarkers, drugs, and clinical trials for translational science and medicine, Oncotarget. 2016 Oct 11; 7(41): 67551–67573. PMID: 27563824

2 – Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз), ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Национальное общество детских гематологов, онкогологов России, Москва, 2014

3 – Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина», Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Региональная общественная организация «Общество онкогематологов», Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество», Региональная общественная организация Национальное общество детских гематологов и онкологов, 2020

4 – Wang H.W., Balakrishna J.P., Pittaluga S. and Jaffe E.S., Diagnosis of Hodgkin Lymphoma in the Modern Era, Br J Haematol. Author manuscript; available in PMC 2020 Jan 1. PMID: 30407610

5 - МКБ 10, Международная классификация болезней 10-го пересмотра: https://mkb-10.com/index.php?pid=1457

6 – Shanbhag S. and Ambinder R., Hodgkin Lymphoma: a review and update on recent progress. CA Cancer J Clin. Author manuscript; available in PMC 2019 Mar 1.PMID: 29194581

7 – Meti N., Esfahani K. and Johnson N.A. The Role of Immune Checkpoint Inhibitors in Classical Hodgkin Lymphoma Cancers (Basel). 2018 Jun; 10(6): 204. PMID: 29914088

8 – O'Brien M.M., Donaldson S.S., Balise R.R., Whittemore A.S. and Link M.P. Second Malignant Neoplasms in Survivors of Pediatric Hodgkin's Lymphoma Treated With Low-Dose Radiation and Chemotherapy. J Clin Oncol. 2010 Mar 1; 28(7): 1232–1239. PMID: 20124178

9 – Neelapu S.S., Adkins S., Ansell S.M., Brody J. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immunotherapy for the treatment of lymphoma J Immunother Cancer. 2020; 8(2): e001235. PMID: 33361336

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.