Онкология и боль: все, что необходимо знать пациентам и их родителям

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Болевой синдром в онкологии — одна из основных причин дискомфорта пациентов. Причем болезненные ощущения может вызывать не только опухолевый процесс, и связанные с ним осложнения, но и диагностические, лечебные манипуляции, а также побочные эффекты противоопухолевого лечения и иные факторы. При распространенности онкологического процесса боль наблюдается более чем у 60% детей, однако чаще она все же поддается эффективному лечению даже на терминальных стадиях.

Из статьи вы узнаете, почему при онкологии могут возникать выраженный болевой синдром, когда обычно проявляются первые симптомы и каким образом можно купировать боль у пациентов детского и подросткового возраста.

Почему при онкологии появляется болевой синдром

Что такое боль и почему она возникает при онкологии? Разберем теоретические аспекты симптома.

IASP — Международная ассоциация по изучению боли — определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Исходя из этого определения, боль имеет не только физическую, но и эмоциональную природу. А ее характер определяет совокупность многих компонентов, среди которых сенсорный, физиологический, аффективный, когнитивный, поведенческий и духовный.

Абсолютное большинство родителей беспокоит вопрос, может ли онкология у ребенка протекать без боли. Согласно данным статистики, боль возникает в среднем у 55% пациентов с онкологическими заболеваниями, при наличии метастазов — у 66%. Это значит, что онкология не всегда сопровождается болью. А если этот симптом возникает, врач делает все необходимое, чтобы облегчить дискомфорт и, по возможности, сохранить качество жизни ребенка на всем протяжении противоопухолевого лечения.

Когда при онкологии развивается болевой синдром и какие факторы могут его провоцировать? Как показывает статистика, в 24% случаев боль вызывает само заболевание, а 52% случаев связаны с противоопухолевым лечением.

Основными причинами болей при онкологии являются:

1. Противоопухолевое лечение:

химиотерапия: астенический синдром, мукозиты, генерализованная миалгия и т.д.;
оперативное вмешательство: фантомная боль, боль при спаечном процессе и т.д.;
лучевая терапия: поражение костей, кожи, слизистых оболочек, неврит, плексит и т.д.

2. Злокачественное новообразование: поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов и т.д.

3. Осложнения онкологического заболевания: некроз, воспаление, изъязвление, инфицирование тканей и органов и т.д.

4. Паранеопластический синдром: мио-, артро- и нейропатии.

5. Астенизация: запор, пролежни, трофические язвы.

Причины, вызвавшие появление болевого синдрома при онкологии, а также его интенсивность и динамика являются значимыми критериями при определении особенностей лечения.

Какая бывает боль при онкологическом заболевании у детей

Какая боль возникает у пациента при злокачественной опухоли? Чтобы описать симптом, врачи используют несколько классификаций, основанных на различных параметрах: патофизиологическом механизме, продолжительности, интенсивности, локализации, длительности, чувствительности к анальгетикам и т.д.

По анатомической локализации

В данном случае играет роль локализация или анатомическая функция пораженной ткани, например, головная, мышечная, сосудистая боль и др. Вместе с тем, локализация определяет только физический характер боли и не учитывает механизм ее возникновения. Поэтому данная классификация в первую очередь необходима при дифференциальной диагностике и играет менее значимую роль при определении стратегии обезболивания.

По патофизиологическому механизму

Одним из значимых параметров для классификации боли при онкологическом процессе является патофизиологический механизм ее возникновения. Согласно этому критерию, выделяют следующие виды боли:

1. Ноцицептивная боль возникает, когда повреждение тканей приводит к активации ноцицепторов. Они реагируют на высокую или низкую температуру, растяжение, вибрацию, а также химические вещества, высвобождаемые клетками вследствие кислородного голодания, воспаления или разрушения тканей. Ноцицептивная боль может быть двух видов:

Соматическая боль вызывается активацией ноцицепторов поверхностных или глубоких тканей — кожи, слизистых оболочек, мышц, костей, суставов и т.д.
Висцеральную боль провоцирует активация ноцицепторов висцеральных структур — внутренних органов.

2. Нейропатическая боль — результат повреждений или дисфункции нервных клеток периферической или центральной нервной системы. В этом случае причиной может быть любой процесс, приводящий к повреждению нервов, включая травматическое, метаболическое и иные формы воздействий на ткани.
3. Смешанная боль возникает при взаимодействии ноцицептивного и нейропатического механизмов в один или разные временные промежутки.

Кроме того, при некоторых состояниях патофизиологические механизмы боли не могут быть определены. В данном случае используется термин «идиопатическая боль».

По продолжительности

В зависимости от длительности симптома принято выделять следующие виды боли:

Острая боль появляется внезапно, обычно является достаточно сильной, но чаще всего длится сравнительно недолго (до 30 дней). Такая боль, как правило, появляется при повреждении тканей и проходит после их заживления.
Хроническая боль наблюдается дольше, чем требуется для заживления повреждений (от трёх месяцев и дольше). Она может быть постоянной или рецидивирующей. Хроническая боль снижает качество жизни пациента, влияет на его активность, сон, семейные и социальные отношения, может провоцировать депрессию и негативные поведенческие реакции.
Прорывная боль — состояние, для которого характерно временное нарастание болевых ощущений. Такой приступ обычно возникает неожиданно и независимо от наличия раздражителя, но достаточно быстро проходит.
Эпизодическая (рецидивирующая) боль проявляется через длительные промежутки времени. При этом болевые эпизоды могут быть непредсказуемыми и различными по интенсивности.
Спровоцированная боль всегда имеет явную причину. К ее появлению на фоне онкологического заболевания могут приводить даже простые движения, например, кашель, ходьба, подъем тяжестей и т.д.
Боль при окончании действия анальгетика возникает в конце интервала между дозами препарата, когда его концентрация в крови снижается.

Диагностика болевого синдрома при онкологическом заболевании

Почему у онкобольных возникают сильный болевой синдром? Что болит при онкологическом процессе и какой характер боли испытывает человек? Чтобы ответить на эти вопросы, врач-онколог проводит оценку состояния пациента с жалобами на боль и/или ее поведенческие проявления. Как правило, для этого требуется:

тщательный сбор анамнеза;
физикальное обследование, более тщательный осмотр мест локализации болевого синдрома;
диагностика причин боли и измерение ее интенсивности с помощью методик, соответствующих возрасту ребенка.

Для оценки степени болевого синдрома врачу необходима информация о его локализации, длительности, особенностях, а также о том, как влияет боль на качество жизни ребенка (наблюдаются ли у него проблемы со сном, признаки депрессии, угнетенного эмоционального состояния и т.д.). Чтобы получить максимум данных, врач обязательно побеседует с ребенком и/или его родителями о характере боли и связанных с ней жалобах.

Для определения интенсивности болевого синдрома используются специальные шкалы, разработанные с учетом возраста пациента и его способности к коммуникации:

Для новорожденных и детей в возрасте до 1 года: шкала Neonatal Infant Pain Scale.
Для детей до 3 лет: поведенческая шкала FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), которая учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, особенности поведения ребенка и возможность его успокоить.
Для детей от 3 до 7 лет:
- рейтинговая шкала Вонга-Бейкер характеризует боль по изображению лица;
- цветная шкала Эланда позволяет определить интенсивность боли с помощью цвета;
- шкала рук показывает колебания боли с помощью жестов (сжатая в кулак рука, согнуто несколько пальцев и т.д.);
физиогномические шкалы.
Для детей старше 7 лет: визуальная аналоговая шкала, цифровая шкала, вербальная шкала.

Существуют также отдельные методики для оценки боли у детей, которые имеют неврологические нарушения.

Лечение болевого синдрома у детей

Для лечения боли при раке используется комплексный подход, который включает как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию. Остановимся подробнее на каждом из подходов.

Лекарственные методики

Сильная боль при онкологии купируется введениемобезболивающих препаратов. Назначение анальгетиков осуществляется в соответствии с «Лестницей обезболивания», утвержденной ВОЗ в 1986 году. Данный подход включает три ступени:

Ненаркотические анальгетики — парацетамол, ибупрофен и другие.
Слабые опиоидные анальгетики — трамадол. Назначаются в том случае, если эффект от препаратов первой ступени недостаточен.
Сильнодействующие опиоидные анальгетики — морфин. Назначаются при сильно выраженным болевой синдроме, который не купируется иными лекарственными средствами и методами.

Кроме того, на любой из ступеней могут использоваться адъювантные средства — антидепрессанты, антиконвульсанты, кортикостероиды и т.д.

Введение анальгетиков осуществляется преимущественно перорально и строго по часам, а не по требованию. Разовая доза определяется врачом индивидуально и по мере необходимости постепенно увеличивается.

Важно понимать, что при онкологии не всегда возможно добиться полного купирования болевого синдрома. Целью обезболивания является уменьшение интенсивности болевых ощущений до уровня, соответствующего нормальному качеству жизни пациента. При назначении того или иного препарата врач учитывает не только желаемый эффект, но и вероятность побочных эффектов.

Нелекарственные методики

К нефармакологическим методам борьбы с болью относятся:

Отвлечение. Метод отвлечения подбирается с учетом возраста и интересов ребенка. Это может быть пеленание, кормление, массаж, иглоукалывание, вибрация, ароматерапия и другие техники, «переключающие» внимание ребенка.
Психологические методы. Работа с психологом может включать когнитивно-поведенческую или музыкальную терапию, релаксацию, гипнотические и другие упражнения, которые помогают пациенту справиться с болью.

Уход за ребенком, испытывающий болевой синдром при онкологии

Почему при онкологии ребенка мучают сильная боль? Будет ли болеть еще сильнее? Что сделать, чтобы улучшить качество жизни ребенка, испытывающего болевой синдром? Эти вопросы могут беспокоить родителей на всем протяжении противоопухолевого лечения. Лечащий врач обязательно расскажет, как правильно ухаживать за пациентом, чтобы облегчить его состояние, каких ограничений придерживаться и какие методики лучше использовать для отвлечения.

Категорически запрещено давать ребенку любое обезболивающее средство самостоятельно! Прием анальгетиков должен осуществляться только по назначению лечащего врача.

На данном этапе ребенку важно чувствовать поддержку родителей. Терпеливо отвечайте на его вопросы, постарайтесь объяснить, что боль со временем станет менее интенсивной, старайтесь отвлекать ребенка любыми из доступных способов. Также важно обеспечить ему комфортные условия для отдыха, следить за микроклиматом в палате и строго соблюдать все рекомендации врача-онколога.

Список использованной литературы

1. Кулева С.А. «Болевой синдром у детей с онкологическими заболеваниями». Журнал «Педиатрия. Consilium Medicum». 2014, №3, 80–83 (https://omnidoctor.ru/upload/iblock/168/168d1856ca4cd8b2cdcf5a6c19152728.pdf).

2. «Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями». Практическая медицина, 2014. 208 с. (https://www.rcpcf.ru/biblioteka/).

3. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Кумирова Э.В. «Федеральные клинические рекомендации по лечению хронической персистирующей боли в детской онкогематологии». Москва, 2015.

4. National Cancer Institute, Cancer Pain (PDQ®)—Health Professional Version. January 9, 2023 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq).

5. Савва Н.Н. «Алгоритмы оценки и лечения боли у детей». Москва, 2020 (https://www.rcpcf.ru/wp-content/uploads/2020/03/Algoritmy-otsenki-i-lecheniya-boli_2020.pdf).

6. Caraceni A., Shkodra M. Cancer Pain Assessment and Classification. Cancers (Basel). 2019; 11(4): 510. PMID: 30974857 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6521068/).

7. Когония Л.М., Волошин В.Г., Когония Л.М., Ларионова В.Б., Новиков Г.А. Снеговой А.В. «Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных». Журнал «Злокачественные опухоли», 2016, № 4. Спецвыпуск 2, стр. 474–485 (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/45.pdf).

8. «Лечение хронической боли онкологического генеза». Учебное пособие под редакцией профессора Г.А. Новикова и профессора Н.А. Осиповой, 2005, 84 с. (https://www.palliamed.ru/publications/pub180/number71/).

9. Mestdagh F., Steyaert A., Lavand'homme P. Cancer Pain Management: A Narrative Review of Current Concepts, Strategies, and Techniques. Curr Oncol. 2023; 30(7): 6838–6858. PMID: 37504360 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10378332/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.