Остеосаркома

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Сегодня мы поговорим о том, что такое остеосаркома, как она проявляется у детей, какие причины и симптомы этого заболевания принято рассматривать в числе основных. Расскажем о методах диагностики и лечения остеосаркомы, обозначим, какие прогнозы могут давать врачи при той или иной картине заболевания.

Что такое остеосаркома

Остеосаркома (остеогенная саркома, в народе также «рак костей») – это злокачественное новообразование (ЗНО) костей у детей и подростков, которое развивается из примитивных стволовых клеток, изначально способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани. Так как ЗНО появляется непосредственно в костной ткани, его называют первичным.

Точные причины развития ЗНО костной системы у детей в настоящее время неизвестны. Остеосаркома является мультифакторным заболеванием, считается, что она может быть спровоцирована полученной дозой ионизирующего излучения, либо дефектом гена p53.

Патогенез (механизм развития) остеосаркомы основан на неконтролируемом делении опухолевых клеток, которые приобретают возможность к метастазированию и проникновению в другие органы и системы организма. При этом отличительной чертой остеосаркомы является высокая скорость распространения метастазов.

Previous

Next

Остеосаркома в цифрах

Остеосаркома является наиболее распространенным первичным ЗНО костей у детей и подростков, однако в общем числе онкологических заболеваний она находится на 8-м месте, составляя от 2,5 до 5 % всех случаев ЗНО. Чаще всего остеогенная саркома встречается в подростковом возрасте, соотношение регистрируемых случаев у мальчиков немного выше, чем у девочек.

Приблизительно 80 % остеосарком возникают на конечностях: в основном в проксимальном отделе большеберцовой кости, дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе плечевой кости. В процентном соотношении это выглядит следующим образом:

• 43 % случаев ЗНО костей приходится на саркому бедренной кости;
• 23 % – на саркому большеберцовой кости;
• 10 % - на саркому плечевой кости.

К оставшимся видам сарком относятся остеосаркомы малой берцовой кости, лучевой кости, коленного и локтевого суставов, стопы, позвоночника и др.

Классификация остеосарком

Существует несколько международных классификаций, в рамках которых виды остеосарком разделяют по локализации ЗНО, степени его злокачественности, гистологии и стадиям развития.

Классификация МКБ-10

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ЗНО костей и суставных хрящей конечностей разделяются по локализации5. Среди них выделяют остеосаркомы:

• С40.0 – длинных костей верхних конечностей, лопатка
• С40.1 – коротких костей верхней конечности
• С40.2 - длинных костей нижней конечности
• С40.3 – коротких костей нижней конечности
• С40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной
• и более вышеуказанных локализаций
• С41.0 – костей черепа и лица
• С41.1 – нижней челюсти
• С41.2 – позвоночного столба
• С41.3 – ребер, грудины, ключиц
• С41.4 – костей таза, крестца, копчика
• С41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Классификация ВОЗ

Классификация Всемирной системы здравоохранения (ВОЗ) разделяет локализованные варианты остеосаркомы (на них приходится около 80 % случаев) и генерализованные (метастатические) – они составляют около 20 % наблюдений.

Вот как выглядит полный вариант классификации остеосарком по ВОЗ:

Центральная:

Высокой степени злокачественности:

• классическая: хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая;
• атипичные гистологические формы: остеобластическая остеосаркома –
  • склерозирующий тип;
  • эпителиойдная;
  • остеобластома-подобная;
  • хондробластома-подобная;
  • подобная хондромиксойдной фиброме;
  • подобная злокачественной фиброзной гистиоцитоме;
  • гигантоклеточная;
• телеангиэктатическая остеосаркома;
• мелкоклеточная остеосаркома.

Низкой степени злокачественности:

• низкозлокачественная центральная;
• подобная фиброзной дисплазии;
• подобная десмопластической фиброме.

Поверхностная:

• Низкой степени злокачественности: паростальная;
• Промежуточной степени злокачественности: периостальная;
• Высокой степени злокачественности: дифференцированная паростальная.

Интракортикальная

Гнотическая

Внескелетная (высокой и низкой степени злокачественности)

Вторичная (ассоциированная с болезнью Педжета, радиоиндуцированная): как правило, высокой степени злокачественности

Существует также TNM-классификация, с помощью которой производят стадирование остеогенной саркомы у детей – определяют стадию заболевания, тактику лечения и предполагаемый прогноз. Однако ее мы подробно приводить не будем – она просто описывает размеры первичной опухоли, наличие метастазов, степень поражения лимфатических узлов и степень дифференцировки опухоли.

Симптомы остеосаркомы

Как правило, заболевание не имеет яркой клинической картины и может достаточно длительное время развиваться практически бессимптомно. Одним из первых симптомов остеогенной саркомы служат жалобы пациента на боль в определенной области, где затем при осмотре и пальпируется новообразование. Стоит отметить отличительную характеристику этих болей – зачастую они появляются после физической нагрузки и, как правило, дети и родители связывают их с перенапряжением, однако со временем болевые ощущения могут становиться настолько сильными, что мешают пациентам спать по ночам.

По мере развития заболевания к боли могут присоединяться следующие признаки:

• нарушение функций пораженной конечности;
• неврологические нарушения, связанные со сдавливанием периферических нервных окончаний;
• патологические переломы, связанные с разрушением костной структуры.

В случае локализации остеосаркомы в области грудной клетки могут возникать также нарушения дыхания, появляться симптомы плеврита.

Важно понимать, что 15-20 % пациентов уже при первичном обращении к врачу будут иметь клинически обнаруживаемые метастазы. В 85 % случаев они будут в легких, куда наиболее часто дает метастазы остеогенная саркома. Вторым наиболее распространенным местом появления отдаленных метастазов являются кости.

Previous

Next

Диагностика остеогенных сарком

Диагноз остеосаркомы у детей ставится на основании сбора анамнеза и физикального обследования, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. При этом основным критерием для подтверждения диагноза служит гистологическое исследование биоптата опухоли. Давайте подробно разберем перечисленные методы диагностики.

Осмотр и сбор анамнеза

При первичном обращении врач должен опросить пациента и/или его родителей, а также провести физикальный осмотр, оценив состояние основных систем организма, симметрию или асимметрию конечностей, наличие образований.

Особое внимание стоит обращать на следующие факторы:

• боли в области конечностей и других частей опорно-двигательного аппарата (особенно если они сохраняются более 2 недель);
• появление опухолевого образования в области костей скелета с тенденцией к увеличению;
• сохраняющаяся лихорадка (высокая температура), не имеющая ясных причин;
• переломы, особенно без предшествующей травмы или с травмой, которая по силе воздействия на конечность не должна была привести к перелому;
• появление ограничения движения в суставе;
• неврологические нарушения (в частности, нарушение тазовых функций при поражении тазобедренных костей, крестца и копчика, онемение в нижних конечностях при поражении седалищных нервов и т. д.);
• затруднение дыхания без видимых причин, чувство сдавления в грудной клетке. Но данная симптоматика появляется, как правило, при обширном метастатическом поражении легких.

Анализы крови

При подозрении на саркому рекомендуется провести следующие лабораторные исследования:

• общий (клинический) анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов;
• общетерапевтический биохимический анализ крови с определением значений лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы;
• общий (клинический) анализ мочи, пробу Реберга, а также анализ мочи методом Нечипоренко;
• коагулограмму.

Несмотря на то, что в результатах этих анализов нет каких-либо специфических маркеров, которые позволят однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз остеосаркомы, они используются для общей оценки состояния организма и для исключения тяжелых дисфункций различных его систем.

Рентген

Всем пациентам с подозрением на остеосаркому, как правило, делают рентген области первичного поражения. Она выполняется в двух проекциях с масштабной разметкой и позволяет провести первичную диагностику опухолевого образования.

Компьютерная томография

Для дальнейшего подтверждения диагноза остеосаркомы обычно проводят компьютерную томографию (КТ) пораженной области с контрастным усилением. Важно отметить, что КТ обязательно должна захватывать всю анатомическую область поражения. Например, при подозрении на саркому большеберцовой кости должны быть захвачены голеностопный
и коленный суставы, бедренной кости – коленный и тазобедренный суставы и т. д. Проведение КТ-сцинтиграфии места поражения является необходимым при планировании хирургического этапа лечения.

Также необходимо проведение КТ органов грудной клетки для оценки наличия метастазов в легкие.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется по тем же правилам, что и КТ – с захватом всей области поражения. МРТ позволяет оценить объем опухоли, степень ее инвазии в окружающие ткани, распространенность по костномозговому каналу, степень вовлечения прилежащего сустава. Кроме того, при помощи МРТ врачи должны подобрать оптимальное место биопсии.

Сцинтиграфия костей всего тела с технецием 99

Обязательный метод диагностики для стадирования и поиска метастатических поражений в других отделах опорно-двигательного аппарата.

Другие инструментальные методы

В дополнение к уже перечисленным способам диагностики специалисты обычно используют и другие методы, позволяющие уточнить стадию заболевания, предположить тактику лечения и дать первые прогнозы:

• УЗИ органов брюшной полости, малого таза и периферических лимфоузлов для поиска сопутствующих патологий, а также возможных очагов в других органах и системах.
• Аудиография проводится перед началом лечения и на фоне терапии, так как при терапии вводятся препараты платины, влияющие на снижение слуха. Аудиографию рекомендовано проводить перед каждым курсом, содержащим цисплатин.
• Эхокардиография сердца. Учитывая, что схемы терапии содержат препараты антрациклинового ряда (Доксорубицин), у пациентов могут появляться побочные эффекты в виде кардиотоксичности. Проведение Эхо-КГ показано перед каждым курсом химиотерапии (ХТ), включающим введение антрациклинов .

Биопсия кости

Именно биопсия кости является, как правило, финальным этапом обследования и решающей процедурой, которая окончательно подтверждает диагноз остеогенной саркомы. Место для проведения биопсии подбирается с учетом результатов МРТ первичного очага.

После биопсии назначается патологоанатомическое исследование микропрепаратов биопсийного материала костной ткани. Оно проводится с применением иммуногистохимических методов и позволяет окончательно подтвердить диагноз и подобрать оптимальную тактику и схемы лечения.

Previous

Next

Лечение остеосаркомы

К сожалению, хоть данный вид новообразований и встречается сравнительно редко по сравнению с другими опухолями у детей, на его долю приходится непропорционально большой уровень смертности. Эту ситуацию стремятся исправить специалисты в области онкологии, которые регулярно проводят масштабные, сложные и дорогостоящие исследования, разрабатывают различные комбинации ХТ и другие методы лечения.

В данный момент в России основным способом лечения остеогенной саркомы является комплексная терапия, включающая ХТ и хирургическое лечение. Ниже мы рассмотрим эти методы подробнее. Лучевая терапия не показала свою эффективность при лечении остеосаркомы и в настоящее время не входит в стандартные схемы лечения.

Химиотерапия

Традиционная тактика лечения остеосаркомы основана именно на системной ХТ. Она проводится до операции (неоадъювантная ХТ) и после нее (адъювантная ХТ). При этом выбор схемы адъювантной терапии и ее длительность зависят от ответа организма и степени некроза опухоли после неоадъювантной терапии.

Однако важно понимать, что хотя применение неоадъювантной и адъювантной ХТ значительно увеличило показатели выживаемости у пациентов с остеосаркомой – оно несет в себе большие риски побочных эффектов. Препараты-цитостатики, используемые при химиотерапевтическом лечении остеосарком, действуют не только на раковые, но и на здоровые клетки.

ХТ может вызывать повреждение здоровых тканей и провоцировать умеренные, либо существенные побочные эффекты, влияющие на качество жизни детей и подростков3. Исследования показывают, что лечение остеосарком оказывает прямое влияние на функционирование здоровых органов, повседневную деятельность пациентов, мобильность и качество жизни, включая эмоциональное и физическое благополучие.

Однако есть и хорошие новости. В данный момент ученые-онкологи существенно продвинулись в понимании генетической природы остеосаркомы и занимаются разработкой принципиально новых методов лечения (вместо более ранних попыток совершенствовать методы ХТ). Сейчас в мире ведется несколько клинических и фундаментальных научных исследований – и есть надежда, что они смогут повлиять на результаты лечения пациентов.

Иммунотерапия

Одним из возможных современных методов лечения остеосаркомы является иммунотерапия. В настоящее время ведутся разработки новых схем лечения, включающих введение такого препарата как Динутуксимаб. Динутуксимаб – моноклональное антитело (белок), которое прикрепляется к опухолевой клетке, делая ее таким образом заметной для иммунной системы.

Данные схемы лечения на сегодняшний день проводят пациентам с подтвержденным рецидивом заболевания или прогрессией, выявленной во время лечения.

Хирургическое лечение

Согласно российским протоколам всем пациентам с подтвержденным ЗНО кости рекомендуется органосохраняющая операция (сегментарная резекция кости с возможным протезированием), либо органоуносящая операция (полная, либо частичная ампутация конечности). Объем и радикальность хирургического вмешательства определяет консилиум врачей, учитывающий все факторы заболевания.

Кроме того, одним из хирургических методов лечения является биологическая реконструкция. Это вид хирургического вмешательства, когда удаленный дефект замещается собственной костью пациента (обычно это малоберцовая кость). При этом у ребенка сохраняется собственный сустав. Но возможности данного метода сильно ограничены – необходимо учитывать локализацию опухоли и возможности клиники, в которой проводится лечение.

Учитывая то, что остеосаркома является преимущественно «хирургической» патологией, при наличии метастатического поражения легких так же показано удаление всех доступных очагов. Это значительно улучшает прогноз пациентов.

Прогноз выживаемости у детей с остеосаркомой

После появления современных схем ХТ прогноз общей выживаемости у пациентов с остеосаркомой и отсутствием метастазов на момент постановки диагноза улучшился до 70 %.

Основной успех при лечении остеосаркомы зависит от возможности проведения радикального хирургического лечения (удаление основного очага и метастатических поражений), а также благоприятного гистологического ответа при проведении ХТ. Гистологический ответ оценивается после нескольких курсов предоперационной ХТ и обозначается патоморфозом. Чем выше степень патоморфоза (количество «мертвых» клеток), тем более высокие шансы у пациента на полное излечение.

К сожалению, исход для больных, у которых уже наблюдались метастазы на момент постановки диагноза, или пациентов, столкнувшихся с рецидивом заболевания, не столь благополучен. Общая выживаемость в этих группах составляет порядка 20 %. Тем не менее мы хотим еще раз напомнить, что в настоящее время врачи-онкологи озабочены этой проблемой и предпринимают огромные усилия для того, чтобы исправить ситуацию и улучшить показатели выживаемости у всех детей и подростков, страдающих остеосаркомой.

ИСТОЧНИКИ

1 – Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга», 2020 г.

2 – Lisa Mirabello,1,22,* Roelof Koster,1,22 Branden S. Moriarity,2,3,4,5 Logan G. Spector,2 Paul S. Meltzer, ДРУГИЕ A genome-wide scan identifies variants in NFIB associated with metastasis in patients with osteosarcoma. Cancer Discov. 2015 Sep; 5(9): 920–931. PMID: 26084801

3 – Lilienthal I., Herold N. Targeting Molecular Mechanisms Underlying Treatment Efficacy and Resistance in Osteosarcoma: A Review of Current and Future Strategies. Int J Mol Sci. 2020 Sep; 21(18): 6885. PMID: 32961800

4 – Richa Rathore1 and Brian A. Van Tine Pathogenesis and Current Treatment of Osteosarcoma: Perspectives for Future Therapies. J Clin Med. 2021 Mar; 10(6): 1182. PMID: 33809018

5 – МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра: https://mkb-10.com/index.php?pid=1196

6 – Fletcher C.D.M. et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition. 2013. 468 p.

7 – Doyle L.A. Sarcoma classification: An update based on the 2013 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone // Cancer. John Wiley and Sons Inc., 2014. Vol. 120, № 12. P. 1763–1774.

8 – Michael S. Isakoff, Stefan S. Bielack, Paul Meltzer, and Richard Gorlick. Osteosarcoma: Current Treatment and a Collaborative Pathway to Success. J Clin Oncol. 2015 Sep 20; 33(27): 3029–3035. PMID: 26304877

9 – Rocio K. Rivera-Valentin, Limin Zhu, and Dennis P. M. Hughescorresponding author Bone Sarcomas in Pediatrics: Progress in Our Understanding of Tumor Biology and Implications for Therapy Paediatr Drugs. 2015; 17(4): 257–271. PMID: 26002157

10 – Gabriele Calaminus, MD,corresponding author1 Meriel Jenney, MD,2 Lars Hjorth, MD,3 Katja Baust, DPsych,1 Mark Bernstein, ДРГУИЕ. Quality of Life of Patients With Osteosarcoma in the European American Osteosarcoma Study-1 (EURAMOS-1): Development and Implementation of a Questionnaire Substudy. JMIR Res Protoc. 2019 Sep; 8(9): e14406. PMID: 31573951

11 – Ryan D. Roberts, MD PhD,1 Michael M. Lizardo, PhD,2 Damon R. Reed, MD,3 Pooja Hingorani, ДРУГИЕ. Provocative Questions in osteosarcoma basic and translational biology: a report from the Children’s Oncology Group. Cancer. 2019 Oct 15; 125(20): 3514–3525. PMID: 31355930

12 – Lisa Mirabello, PhD,corresponding author1 Bin Zhu, PhD,1 Roelof Koster, PhD,1 Eric Karlins, MS,2 Michael Dean, PhD,1,2 Meredith Yeager ДРУГИЕ.Frequency of Pathogenic Germline Variants in Cancer-Susceptibility Genes in Patients With Osteosarcoma. AMA Oncol. 2020 Mar 19 : e200197. PMID: 32191290

13. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al. Prognostic significance of serum lactate dehydrogenase in osteosarcoma of the extremity: experience at Rizzoli on 1421 patients treated over the last 30 years. Tumori. 2004 Sep-Oct. 90(5):478-84.

14. Mialou V, Philip T, Kalifa C, et al. Metastatic osteosarcoma at diagnosis: prognostic factors and long-term outcome--the French pediatric experience. Cancer. 2005 Sep 1. 104(5):1100-9.

15. Bassel N, Cengiz I and Taofeek K. Disialoganglioside GD2 Expression in Solid Tumors and Role as a Target for Cancer Therapy. Front. Oncol., 07 July 2020

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.