Рабдомиосаркома у детей: клиника, диагностика и лечение

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Третье место в структуре заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями в педиатрической группе занимают саркомы мягких тканей (СМТ). Из различных гистологических вариантов СМТ у детей чаще всего встречается рабдомиосаркома – на ее долю приходится порядка 60% от всех мягкотканных сарком среди пациентов от 0 до 14 лет.

Что это – рабдомиосаркома у детей? Какими симптомами сопровождается развитие данной злокачественной опухоли, как она диагностируется и по каким протоколам лечится? Разберемся в основах онкологического диагноза.

Что такое рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома (РМС) – это разновидность злокачественных опухолей, поражающих мягкие ткани. Она развивается из эмбриональных мезенхимальных клеток, которые потенциально могут дифференцироваться в клетки скелетных мышц.

Наиболее частыми первичными очагами рабдомиосаркомы являются:

мочеполовые пути – около 31% случаев;
параменингеальная область – примерно в 25% случаев;
конечности – 13%;
туловище, грудная и брюшная полости, в т.ч. забрюшинное пространство и желчевыводящие пути.

Частота встречаемости РМС составляет в среднем 4,5 на 1 млн. населения возрастом до 18 лет. При этом пик заболеваемости приходится на возраст 2-6 и 15-18 лет (средний возраст постановки диагноза – 5 лет). У детей первого года жизни рабдомиосаркома встречается реже, однако имеет менее благоприятный прогноз. Такую тенденцию связывают с невозможностью проведения всего объема мультимодальной терапии пациентам младше 12 месяцев.

Большинство случаев рабдомиосаркомы у детей являются спорадическими, то есть не имеют каких-либо установленных предрасполагающих факторов. Тем не менее, иногда РМС связывают с наличием генетических синдромов:

синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53),
болезнь Реклингхаузена (мутация гена NF1),
синдром Горлина (базально-клеточная карцинома),
синдром Беквита-Видеманна,
синдром Нунан,
синдром Костелло.

Кроме того, потенциальным фактором риска могут считаться большие размеры плода, не соответствующие гестационному возрасту, и высокая масса тела при рождении.

Симптомы рабдомиосаркомы

Характер и выраженность симптомов рабдомиосаркомы у детей напрямую зависит от размеров и локализации новообразования, например:

параменингеальные опухоли с внутричерепным распространением могут провоцировать парез черепных нервов, боль, отечность, обструкцию носовых ходов и придаточных пазух, рвоту;
рабдомиосаркома мочевого пузыря может сопровождаться дизурией, гематурией, болью в животе;
новообразования внутренних половых органов у девочек иногда провоцируют геморрагические влагалищные выделения;
признаками саркомы мягких тканей у детей в области конечностей является припухлость, иногда сопровождающаяся болезненностью.

Важно понимать, что РМС может возникнуть из любого типа мышечной ткани, поэтому ее локализация и, соответственно, список симптомов у каждого конкретного пациента будет сильно варьироваться. Помимо «местных» нарушений, связанных с распространенностью опухоли, клиническая картина также может включать признаки интоксикации – повышенную утомляемость, частые головокружения, слабость и т.д.

Если вы стали замечать у ребенка признаки онкопатологии, не стоит откладывать диагностику – в этом случае крайне важно установить причину отклонений и как можно раньше начать терапию.

Классификация рабдомиосаркомы

В классификации рабдомиосарком используются различные подходы, основанные на гистологии, распространенности опухолевого процесса и объема проведенного хирургического лечения.

Гистологические варианты РМС

Актуальная классификация опухолей мягких тканей и костей, принятая Всемирной организацией здравоохранения, предусматривает 4 вида рабдомиосарком в зависимости от их гистологии:

эмбриональная рабдомиосаркома (ЭРМС),
альвеолярная рабдомиосаркома (АРМС),
плеоморфная РМС,
смешанная РМС.

Наиболее распространенными вариантами в педиатрии являются эмбриональная и альвеолярная РМС, в то время как плеоморфная форма поражает преимущественно взрослых, а у детей и подростков практически не встречается.

Эмбриональная РМС

Эмбриональная рабдомиосаркома мягких тканей является наиболее распространенной формой РМС в педиатрической группе, составляя в среднем 60-70% от общего числа заболеваний. Наиболее часто она локализуется в области шеи и головы, влагалище, мочевом пузыре, предстательной железе и яичках. Как правило, ЭРМС диагностируется у младенцев и детей младше 5 лет, в то время как среди подростков данный гистологический тип встречается крайне редко.

Гистология эмбриональной рабдомиосаркомы характеризуется потерей гетерозиготности на хромосоме 11p15.5. ЭРМС считается благоприятным гистологическим вариантом и в большинстве случаев имеет хорошую чувствительность к химиотерапии.

Альвеолярная РМС

Развитие альвеолярной рабдомиосаркомы мягких тканей связывают с транслокацией t(2; 13), который соединяет ген PAX3 с геном FOXO1 (FKHR), и t(1; 13), который соединяет ген PAX7 с геном FOXO1 (FKHR). Данная форма составляет около 30% от общего числа случаев РМС в педиатрической группе. Заболевание обычно поражает крупные мышцы туловища и конечностей и встречается преимущественно у подростков и детей старшего возраста.

Прогноз при альвеолярной рабдомиосаркоме зависит в том числе от стадии заболевания, однако в целом данная форма более агрессивна, чем эмбриональная. Она быстрее метастазирует и относится к неблагоприятным гистологическим вариантам опухоли, но в большинстве случаев хорошо реагирует на химиотерапию.

Классификация TNM

Оценка распространенности опухолевого процесса проводится по классификации TNM, которая учитывает размеры новообразования, состояние лимфатических узлов и наличие/отсутствие признаков метастазирования рабдомиосаркомы. Характеристики, соответствующие конкретному клиническому случаю, определяются до и после операции и имеют ряд особенностей.

TNM-классификация РМС до начала лечения выглядит следующим образом:

T0 – данные о размерах опухоли отсутствуют;
T1 – опухоль, ограниченная органом или тканью, из которой исходит (T1a – не более 5 см в диаметре, T1b – диаметром свыше 5 см);
T2 – опухоль, распространяющаяся за пределы органа или ткани, из которой исходит (T2a – диаметром не более 5 см, T2b – свыше 5 см);
Tx – первичная опухоль не может быть оценена;
N0 – нет признаков вовлечения регионарных лимфатических узлов;
N1 – диагностировано вовлечение регионарных ЛУ;
Nx – недостаточно данных о состоянии регионарных ЛУ;
M1 – отдаленные метастазы отсутствуют;
M2 – установлены признаки метастазирования;
Mx – данных о наличии метастазов недостаточно.

Подход к послеоперационной классификации TNM– pTNM – меняется в зависимости от объема проведенного хирургического лечения:

pT0 – гистологическая картина препарата не содержит признаков опухоли;
pT1 – опухоль T1 полностью удалена, края без опухолевого роста;
pT2 – опухоль T2 полностью удалена, края без опухолевого роста;
pT3 – новообразование удалено не полностью (pT3a – признаки микроскопической остаточной опухоли; pT3b – признаки макроскопической остаточной опухоли; pT3c – наличие злокачественного выпота поблизости);
pTx – опухоль не может быть оценена;
pN0 – нет гистологических признаков вовлечения ЛУ;
pN1 – выявлена инвазия в регионарные ЛУ (pN1a – пораженные ЛУ полностью удалены; pN1b – пораженные ЛУ удалены не полностью);
pNx – статус ЛУ оценить невозможно;
pM1 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют при гистологическом исследовании;
pM2 – установлены гистологические признаки метастазирования;
pMx – статус метастазирования не определен.

Стадии развития рабдомиосаркомы

Для стадирования РМС используется система IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study), основанная на распространенности опухолевого процесса и объема проведенного хирургического лечения. Она предполагает 4 стадии рабдомиосаркомы у детей, которые врач учитывает при выборе протокола дальнейшей терапии и определения вероятных прогнозов. Характеристики каждой стадии приведены в таблице ниже.

Диагностика рабдомиосаркомы у детей

Для постановки правильного диагноза детскому врачу-онкологу может потребоваться проведение различных лабораторных и инструментальных исследований. Как правило, алгоритм дифференциальной диагностики включает следующие этапы.

1. Первичный осмотр и сбор анамнеза

На начальном этапе лечащий врач осмотрит пациента, проведет антропометрические измерения, оценит соответствие физического развития возрасту, осмотрит кожные покровы. Важной частью осмотра является пальпация и/или аускультация предполагаемого новообразования. Родителям необходимо предоставить сведения относительно семейного онкологического анамнеза, а также подробно описать характер, интенсивность и динамику имеющихся у ребенка симптомов.

2. Лабораторная диагностика

Для уточнения состояния пациента, подтверждения предполагаемого диагноза и последующего планирования терапевтической тактики ребенку могут быть назначены:

общий и биохимический анализ крови с определением уровня ЛДГ, АСТ, АЛТ, билирубина, мочевины и других значимых показателей;
коагулограмма;
общий анализ мочи и проба Реберга;
тесты тубулярной реабсорбции.

Кроме того, при подготовке к госпитализации пациенту проводится определение группы крови и резус-фактора, а также ряд исследований для исключения сопутствующих инфекционных заболеваний, в частности, ВИЧ, гепатитов B и C. Этот перечень является базовым и может быть дополнен лечащим врачом, исходя из особенностей конкретного клинического случая.

3. Инструментальные исследования

Важным этапом диагностики являются инструментальные методы исследования – они позволяют визуализировать опухоль, определить ее размеры, наличие метастазов и другие характеристики, необходимые для выбора оптимального протокола лечения. К их числу относятся:

МРТ с контрастированием проводится для оценки местной распространенности опухолевого процесса.
УЗИ лимфатических узлов необходимо, чтобы уточнить их статус и исключить вовлеченность в онкологический процесс.
КТ и/или рентгенография ОГК назначается для исключения метастазов в легких.
Остеосцинтиграфия позволяет выявить метастазы в костях тела.

4. Иные исследования

Для подтверждения рабдомиосаркомы назначается биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием полученного образца тканей. Как правило, она проводится открытым методом. Патолого-анатомическая оценка биопсийного материала является основным критерием для верификации диагноза. Кроме того, при наличии признаков вовлечения регионарных лимфатических узлов дополнительно может назначаться биопсия тканей пораженного ЛУ.

Чтобы исключить метастатическое поражение ЦНС, онколог может рекомендовать проведение спинномозговой пункции. Взятый в ходе исследования образец спинномозговой жидкости затем передается на цитологическое исследование для выявления атипичных клеток.

Также пациентам с РМС может быть назначена пункция костного мозга. Данный тип исследования позволяет исключить метастатическое поражение костного мозга.

Лечение рабдомиосаркомы у детей

Наиболее эффективный протокол лечения подбирается онкологом индивидуально для каждого пациента на основании анализа факторов риска и оценки конкретного клинического случая. Подход к стратификации пациентов по группам риска представлен в таблице ниже.

Последние два пункта характерны для альвеолярной рабдомиосаркомы. Остальные — для эмбриональной, веретеноклеточной, ботриоидной РМС.

Примечание. Оценка локализации:

лагоприятная – орбита, непараменингеальные опухоли головы и шеи, мочеполовая система – паратестикулярная локализация, влагалище/матка;
неблагоприятная – орбита с эрозией костей, конечности, параменингеальные опухоли, РМС мочевого пузыря/простаты или опухоли в других местах, не упомянутых выше.

В зависимости от установленной группы риска врач-онколог подбирает соответствующий мультидисциплинарный протокол лечения. Как правило, в него входит:

Хирургическое лечение. Данный метод лечения считается приоритетным. Его целью является максимально возможное удаление опухолевых тканей.
Химиотерапия. Медикаментозный курс может назначаться как до, так и после операции. В первом случае действие препаратов нацелено на уменьшение размеров опухоли, во втором – на подавление роста и распространения остаточных опухолевых клеток.
Лучевая терапия. Необходимость лучевой терапии определяется индивидуально для каждого пациента. Ее доза также может варьироваться в зависимости от реакции на терапию, гистологического типа опухоли и состояния краев резекции после хирургического вмешательства.

Прогноз при лечении рабдомиосаркомы

Детская рабдомиосаркома хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз пятилетней выживаемости, достигающий в среднем 70%. У пациентов, относящихся к группе низкого риска, эта цифра еще выше – около 90%. Однако факторы, относящиеся к высокому риску, негативно сказываются на показателях выживаемости, снижая их в среднем до 30%.

Важно понимать, что эти цифры не являются окончательными – методы лечения онкологических заболеваний постоянно совершенствуются, что позволяет повысить эффективность терапии и добиться наилучших результатов для каждого пациента.

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей». Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2020.

2. National Cancer Institute, Childhood Rhabdomyosarcoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version, June 9, 2021 (https://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/hp/rhabdomyosarcoma-treatment-pdq).

3. Renee Gresh , DO, Nemours A.I. duPont Hospital for Children. «Рабдомиосаркома». Справочник MSD Профессиональная версия, июль 2019.

4. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Шарков С.М., Короткова С.А., Тарбая Н.О. «Эмбриональная рабдомиосаркома». Журнал «Детская хирургия», 2017; 21(2): 102-104 (https://cyberleninka.ru/article/n/embrionalnaya-rabdomiosarkoma/viewer).

5. Stephen X. Skapek, Andrea Ferrari, Abha Gupta, Philip J. Lupo and others. Rhabdomyosarcoma. Nat Rev Dis Primers. Author manuscript; available in PMC 2020 Aug 30. PMID: 30617281 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7456566/).

6. Jack F. Shern, Marielle E. Yohe and Javed Khan. Pediatric Rhabdomyosarcoma. Crit Rev Oncog. Author manuscript; available in PMC 2017 Jun 27. PMID: 26349418 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5486973/).

7. Страдомская Т.В., Качанов Д.Ю., Грачев Н.С., Нечеснюк А.В. и др. «Рабдомиосаркома у детей первого года жизни. Опыт ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России», 2021. DOI: 10.24287/1726-1708-2021-20-1-76-90.

8. Celine Chen, Heathcliff Dorado Garcia, Monika Scheer, Anton G Henssen. Current and Future Treatment Strategies for Rhabdomyosarcoma. Front Oncol. 2019 Dec 20;9:1458. doi:10.3389/fonc.2019.01458. eCollection 2019. PMID: 31921698 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31921698/).

9. Jessica Gartrell and Alberto Pappo. Recent advances in understanding and managing pediatric rhabdomyosarcoma. Version 1. F1000Res. 2020; 9: F1000 Faculty Rev-685. PMID: 32695311 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7344174/).

10. Marielle E Yohe, Christine M Heske, Elizabeth Stewart, Peter C Adamson and others. Insights into pediatric rhabdomyosarcoma research: Challenges and goals. Pediatr Blood Cancer. 2019 Oct;66(10):e27869. doi: 10.1002/pbc.27869. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31222885 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31222885/).

11. Vickie Y Jo, Christopher D M Fletcher. WHO classification of soft tissue tumours: an update based on the 2013 (4th) edition. Pathology. 2014 Feb;46(2):95-104. doi: 10.1097/PAT.0000000000000050. PMID: 24378391 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24378391/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.