Тимома у ребенка: диагностика и лечение

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Тимома — редкое онкологическое заболевание, частота встречаемости которого не превышает 0,13 на 100 тысяч человек. Пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 70 лет, однако в редких случаях опухоль может развиваться и у пациентов детского возраста.

Что такое тимома у детей, как диагностируется и по каким протоколам лечится это заболевание? Разберем в статье.

Что такое тимома

Тимома — это опухоль вилочковой железы (тимуса). Она имеет эпителиальную природу, характеризуется сравнительно медленным ростом и склонностью к местному распространению.

Макроскопически тимома выглядит как плотное дольчатое образование коричнево-желтого или серого цвета. Согласно статистике, преобладают опухоли размером от пяти до десяти сантиметров. Около 2/3 из них имеют ровную фиброзную капсулу, а оставшаяся часть относится к локально инвазивным опухолям. Экстраторакальные метастазы при тимоме встречаются достаточно редко — типичной их локализацией являются пределы гемиторакса, по плевре, перикарду, диафрагме.

Доля тимом среди всех опухолей средостения варьируется в пределах 20–25%. Пик заболеваемости наблюдается у взрослых пациентов 35–70 лет, однако при наличии миастенического синдрома средний возраст пациентов снижается до 30 лет. У детей случаи тимомы наблюдаются крайне редко.

Симптомы опухоли вилочковой железы

Бессимптомное течение тимомы наблюдается в среднем у 30% пациентов. В этом случае опухоль диагностируется случайно, при плановом рентгенологическом исследовании. Однако чаще тимома все же сопровождается развитием таких симптомов как:

боль в области грудной клетки;
кашель, вызванный локальным воздействием опухоли;
одышка из-за компрессии дыхательных путей или нарушения нейромышечной связи;
затруднение оттока венозной крови и набухание вен шеи;
осиплость голоса;
расстройство глотания;
иногда — эпизодическое повышение температуры тела без видимых на то причин, ночная потливость.

Особенностью эпителиальной опухоли тимуса является связь с синдромами аутоиммунной этиологии. Злокачественный процесс нарушает синтетическую активность лимфоцитов, что, в свою очередь, может провоцировать как иммунодефицит, так и аутоиммунные реакции. Такие нарушения могут приводить к поражению органов и систем, самым частым из которых является миастенический синдром. Он наблюдается у 30–65% всех пациентов с тимомой.

Классификации тимом

В онкологии существует несколько подходов к классификации тимом. Рассмотрим их подробнее.

Классификация ВОЗ

Эксперты Всемирной организации здравоохранения предложили морфологическую классификацию тимом. В ее основу легло соотношение лимфоцитарных и эпителиальных клеток. Исходя из этого критерия, выделяют шесть видов тимом. Их описание представлено в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация ВОЗ опухолей вилочковой железы (2004).

Таким образом, тимомы типа А и большая часть типа АВ относятся к доброкачественным гормонально неактивным опухолям. Тимомы типа В — чаще злокачественные, гормонально активные. А тимомы типа С отличаются от остальных выраженной клеточной атипией. По мере прогрессирования от типа А к типу С прогноз ухудшается, общая и безрецидивная выживаемость снижаются.

По степени инвазии

Международная группа по изучению опухолей тимуса (International Thymic Malignancy Interest Group) рекомендовала для применения классификацию Masaoka-Koga. Данная классификация позволяет описать стадию заболевания с учетом распространенности опухолевого процесса, целостности капсулы, наличия инвазии в окружающие структуры, лимфогенного либо гематогенного метастатического распространения. Описание стадий приведено в таблице 2.

Таблица 2 — Стадии тимомы (классификация Masaoka-Koga).

Классификация TNM

С 2017 года для классификации опухолей вилочковой железы стала использоваться также система TNM, в которой критерий T оценивает распространенность опухоли, N — вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, а M — наличие метастазов. Описание стадий опухолей вилочковой железы в соответствии с классификацией TNM приведено в таблице 3.

Таблица 3 — Классификация эпителиальных опухолей вилочковой железы по TNM.

Диагностика тимомы

Ведущую роль в диагностике тимомы играют лучевые методы. Они позволяют установить размеры опухоли, уточнить ее локализацию и вовлеченность в опухолевый процесс других тканей и органов, расположенных в средостении.

Рассмотрим подробнее различные методы исследований, которые могут применяться на этапе диагностики:

Рентгенограмма. Рентгенография органов грудной клетки неспецифичен и позволяет лишь заподозрить развитие тимомы, на которую указывает расширение тени средостения.
Компьютерная томография (КТ). Методом выбора при диагностике и оценке распространенности опухолей тимуса является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием. С помощью данного вида КТ врач получает сведения о размере тимомы, ее плотности, наличии кальцификации, кровоизлияния, некроза, сепаратных очагов на плевре, которые чаще обнаруживаются на заднем скате диафрагмы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ может использоваться в диагностике тимомы как альтернатива КТ, например, в тех случаях, когда у пациента наблюдается аллергическая реакция на контрастное вещество.
Биопсия. Данные морфологической верификации опухоли особенно важны при неоперабельных процессах, а также при оценке возможности проведения неоадъювантной терапии. Для получения образца тканей опухоли может проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), либо хирургическая биопсия.

Кроме того, по мере необходимости пациенту могут быть назначены общий и биохимический анализы крови, анализ мочи и иные лабораторные и инструментальные исследования.

Лечение тимомы у детей

Особенности противоопухолевой терапии зависят от стадии заболевания, возраста, состояния пациента и других индивидуальных особенностей конкретного клинического случая. Если тимома резектабельна, обычно лечение начинают с хирургического вмешательства, целью которого является удаление максимально возможного объема опухолевой ткани, а также увеличенных, измененных, плотных лимфатических узлов, подозрительных относительно метастазирования.

Риск нерадикального удаления повышается при местнораспространенном опухолевом процессе с инвазивным ростом, диссеминации по плевре и перикарду. В этом случае врач может назначить курс неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии. Его особенности определяются строго индивидуально.

Необходимость адъювантной лучевой и/или химиотерапии определяется с учетом радикальности хирургического лечения, морфологической структуры опухоли и стадии заболевания. При неполной резекции она позволяет снизить риск локального рецидива.

Прогноз при лечении опухоли вилочковой железы

Значимыми прогностическими факторами является стадия заболевания и радикальность проведенной операции. Так, после радикального хирургического лечения пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с тимомой 1 стадии достигает 100%. На 2 стадии тимомы эти показатели составляют 98% и 91% соответственно, при 3 стадии — 89% и 78%, при 4a стадии — 71% и 47%.

Случаи рецидивов тимомы встречаются встречается у 8–30% пациентов, перенесших ранее радикальную тимомтимэктомию, при этом инкапсулированные опухоли рецидивируют в среднем в 2% случаев, инвазивные формы — в 20–40%.

Уход за детьми с тимомой

Противоопухолевое лечение сказывается на качестве жизни ребенка, поэтому крайне важно обеспечить ему максимально комфортные условия, полноценный уход и психологическую поддержку. Об ограничениях, возможных побочных реакциях и осложнениях лучевой и/или химиотерапии, которые могут возникнуть у пациента, родителям подробно расскажет лечащий врач-онколог. Также он уточнит, каким именно должен быть уход за ребенком в этот непростой для него период. Как правило, список рекомендаций включает следующие моменты:

Сбалансированное и полноценное питание с высоким содержанием белка. Его особенности подбираются строго индивидуально с учетом состояния желудочно-кишечного тракта, возраста пациента и других значимых факторов.
Режим дня. Ребенку необходимо достаточное количество времени для отдыха, условия для полноценного ночного сна, по возможности — прогулки на свежем воздухе и умеренная физическая активность (если врачом не указано иное).
Гигиена. Гигиенические процедуры должны быть регулярными, но максимально бережными, с использованием космецевтических средств, одобренных врачом. Если кожа ребенка стала чувствительной, необходимо пересмотреть его гардероб, отдав предпочтение вещам из мягких натуральных тканей (преимущественно хлопка) с минимальным количеством швов.

Кроме того, необходимо внимательно следить за динамикой состояния ребенка и сообщать врачу о любых изменениях. Это позволит своевременно выявить и купировать осложнения противоопухолевой терапии.

После завершения лечения ребенку необходимо регулярно проходить обследования. Динамическое наблюдение течение первых 2 лет после выздоровления проводится каждые 6 месяцев, далее — 1 раз в год в течение 5 лет при раке тимуса и 10 лет — при тимоме.

Список использованной литературы

1. Александров О.А., Рябов А.Б., Пикин О.В. «Тимома (обзор литературы)». Сибирский онкологический журнал. 2017; 16 (4): 76–83 (https://www.siboncoj.ru/jour/article/view/572).

2. Сиротина О.Б. «Визуальная диагностика опухолей тимуса у детей». Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» (https://cyberleninka.ru/article/n/vizualnaya-diagnostika-opuholey-timusa-u-detey).

3. Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. «Современный взгляд на хирургическое лечение тимомы». Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2017, т. 12, №2; 89–94 (https://www.pirogov-vestnik.ru/upload/uf/9ff/magazine_2017_2.pdf).

4. Барболина Т.Д., Аллахвердиев А.К., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В., Козлов Н.А., Пикин О.В. «Практические рекомендации по лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса)». Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12), 659–671 (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2022/2022-33.pdf).

5. Клинические рекомендации «Опухоли средостения (взрослые)». Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2020 (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/502).

6. National Cancer Institute, Thymoma and Thymic Carcinoma Treatment (PDQ®) — Health Professional Version. September 30, 2022 (https://www.cancer.gov/types/thymoma/hp/thymoma-treatment-pdq).

7. National Cancer Institute, Childhood Thymoma and Thymic Carcinoma Treatment (PDQ®) — Health Professional Version. December 9, 2022 (https://www.cancer.gov/types/thymoma/hp/child-thymoma-treatment-pdq).

8. Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Василашко В.И., Крячко В.С., Лукьянов П.А. «Многоэтапное хирургическое лечение рецидивирующей тимомы». Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2017, т. 12, №4, часть 1; 142–144 (https://www.pirogov-vestnik.ru/upload/uf/26c/magazine_2017_4_2.pdf).

9. Прохоров А.В., Шепетько М.Н., Лабунец И.Н. «Результаты лечения пациентов с опухолями тимуса». Журнал «Новости хирургии», том 20, №1, 2012 (https://www.surgery.by/details.php?&lang=ru&year=2012&issue=1&number=16).

10. Blum TG, Misch D, Kollmeier J, Thiel S, Bauer TT. Autoimmune disorders and paraneoplastic syndromes in thymoma. J Thorac Dis. 2020;12(12):7571–7590 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797875/).

11. Ma WL, Lin CC, Hsu FM, et al. Clinical outcomes for patients with thymoma and thymic carcinoma after undergoing different front-line chemotherapy regimens. Cancer Med. 2022;11(18):3445–3456 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9487882/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.