Что такое аваскулярный некроз?

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Несмотря на высокую эффективность современных протоколов лечения злокачественных опухолей, его проведение может сопровождаться рядом осложнений, значительно ухудшающих качество жизни пациента. Одним из нежелательных последствий онкологического заболевания или противоопухолевой терапии со стороны костно-мышечной системы является аваскулярный некроз (остеонекроз).

Разберемся, каким образом развивается данное осложнение и насколько оно опасно для ребенка с онкологией.

Что такое остеонекроз

Остеонекроз (ОН, а также аваскулярный или асептический некроз) – это патологическое состояние, которое возникает из-за временного или постоянного нарушения кровоснабжения костной ткани и приводит к гибели клеток костного мозга и тканей трабекулярной кости.

При нарушении кровообращения страдает питание и насыщение кислородом тканей. В результате этого происходит лизис костной ткани – так развивается асептический остеонекроз. Этот процесс может привести к формированию полости и ослабить кость. А если патологический очаг локализуется около сустава, состояние может сопровождаться нарушением целостности суставной поверхности, болевым синдромом.

Аваскулярный некроз может поражать любую кость, однако чаще очаги выявляются в головках бедренных костей и метаэпифизарных зонах костей, образующих коленный сустав. Реже встречается остеонекроз нижней и верхней челюсти, костей, формирующих голеностопный и плечевой суставы.

Наиболее распространенной формой является мультифокальный ОН, при котором поражаются несколько костей. Впрочем, в некоторых случаях поражение может затрагивать и только одну кость.

Наиболее подвержены остеонекрозу пациенты подросткового возраста. Согласно статистике, частота встречаемости ОН у детей в возрасте от 1 года до 9 лет составляет в среднем 1%, с 10 до 15 лет – 9,9%, в то время как для пациентов в возрасте 16-21 года этот показатель возрастает уже до 20%.

Причины остеонекроза

Развитие аваскулярного некроза является следствием нарушения кровоснабжения кости на микроциркуляторном уровне. У онкологических пациентов ОН может быть следствием основного заболевания либо проводимого противоопухолевого лечения.

К факторам риска остеонекроза при онкологии относятся:

терапия лейкозов и лимфом;
прием глюкокортикостероидов;
трансплантация костного мозга, стволовых клеток или пуповинной крови;
наличие серповидно-клеточной анемии;
для лучевого остеонекроза – высокие дозы лучевой терапии.

Чаще остеонекроз диагностируется в процессе противоопухолевого лечения, однако в некоторых случаях он может выявляться и после завершения терапии.

Симптомы остеонекроза

Клиническая картина остеонекроза у детей далеко не всегда является выраженной, особенно на ранних стадиях. По мере прогрессирования патологического состояния у пациента могут появиться следующие симптомы:

болезненность (может быть постоянной или усиливаться при движении);
ограничение подвижности пораженного сустава;
скованность движений, хромота и другие признаки в зависимости от локализации очагов.

Если во время противоопухолевой терапии или после ее завершения вы стали замечать, что ребенок неосознанно стремится не использовать какой-либо сустав, прихрамывает или испытывает скованность движений, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Своевременная диагностика позволяет вовремя назначить пациенту соответствующее лечение, чтобы улучшить качество его жизни и снизить вероятность усугубления патологического состояния.

Диагностика

Для выявления остеонекроза применяются исследования, направленные на визуализацию участков поражения:

Магнитно-резонансная томография. МРТ – наиболее информативный и диагностически точный метод, позволяющий установить патологические изменения на ранних стадиях, в том числе при отсутствии симптомов.
Рентгенография. Данный метод считается наиболее распространенным и используется не только для диагностики ОН, но и для мониторинга течения заболевания на более поздних стадиях. Однако на ранних стадиях аваскулярного некроза рентгенография может быть недостаточно информативна.
Компьютерная томография. КТ может применяться для определения степени повреждения костей.
Остеосцинтиграфия. Исследование может дополнительно назначаться для выявления очагов в различных костях. Однако, как и рентгенография, остеосцинтиграфия на ранних стадиях ОН может не выявить патологические изменения.
Биопсия. Данный метод используется крайне редко для окончательного подтверждения диагноза аваскулярного некроза.

Перечень обследований, необходимых конкретному пациенту для диагностики остеонекроза, определяется индивидуально лечащим врачом в зависимости от факторов риска, клинической картины и других критериев.

Стадии остеонекроза у детей

Определение стадии аваскулярного некроза играет роль при планировании лечения данного осложнения. Согласно международной классификации, выделяют 5 стадий ОН:

0 стадия. Изменения костной ткани не выявляются на МРТ, однако результаты биопсии (при ее проведении) положительные. Как правило, патология на этой стадии не диагностируется, т.к. при отсутствии МРТ-изменений биопсия обычно не назначается.
1 стадия. Изменения уже видны на МРТ, но еще не диагностируются методом рентгенографии.
2 стадия. Патологический процесс виден в том числе и при рентгенографии.
3 стадия. Наблюдается характерный признак «серпа» или субарахноидального перелома.
4 стадия. Выявляются дегенеративные изменения в суставе и сплющенная суставная поверхность.

Важно понимать, что спрогнозировать течение ОН достаточно трудно, т.к. патологическое состояние может прогрессировать с различной скоростью. Как правило, риск разрушения сустава более высокий, если очаги остеонекроза локализованы в костях, образующих тазобедренный или коленный суставы, несущие значительную весовую нагрузку, а также при близком расположении очагов к поверхности сустава и их крупном размере (более 30%).

Лечение остеонекроза у детей

Терапия остеонекроза направлена на уменьшение болезненности, улучшение работы суставов и предотвращение дальнейшего повреждения костей. Для этого могут применяться консервативные и/или хирургические методы, перечень которых определяется индивидуально с учетом возраста пациента, локализации очагов и стадии ОН, а также особенностей проводимого противоопухолевого лечения.

Лекарственная терапия

Действие лекарственных препаратов, назначаемых при остеонекрозе, направлено на повышение плотности окружающей кости. На ранних стадиях такая терапия может остановить распространение участков поражения.

Также при наличии болевого синдрома пациенту назначаются обезболивающие. Хотя многие препараты данной группы являются безрецептурными, это не значит, что родители могут самостоятельно дать ребенку любой анальгетик, подходящий по возрасту – все лекарственные средства подбираются индивидуально лечащим врачом с учетом особенностей противоопухолевой терапии и состояния пациента. Заниматься самолечением в этом случае недопустимо!

Иные консервативные методы

Чтобы уменьшить болевой синдром и замедлить развитие заболевания, пациенту может быть рекомендовано:

Снижение весовой нагрузки. Для этого при передвижении могут использоваться костыли, ходунки или трость.
Ограничение движений в пораженном суставе. Поддерживающие повязки и ортезы позволяют уменьшить подвижность сустава и тем самым сократить болезненные ощущения.
Разработка движений. Упражнения, подобранные индивидуально врачом ЛФК, направлены на сохранение функциональности сустава и улучшение кровоснабжения тканей.

Хирургические методы

Если консервативная терапия недостаточно эффективна, врач может рекомендовать хирургические методы лечения аваскулярного некроза:

Толстоигольная декомпрессия. Перфорация стенки полости остеонекроза выполняется для снижения давления внутри кости и улучшения кровообращения в участке поражения. В некоторых случаях процедура может дополняться введением предварительно забранных клеток костного мозга, что способствует формированию костной ткани.

Эндопротезирование. Замена пораженного сустава искусственным имплантом может быть необходима на поздних стадиях аваскулярного некроза. Однако данный метод практически не применяется у пациентов детского возраста с незрелым скелетом.

Список использованной литературы

1. Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Лидов П.И., Насонов Е.Л. «Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез». Научно-практический рецензируемый журнал «Современная ревматология», №1 (т.7), 2013 (https://mrj.ima-press.net/index.php/mrj/article/view/460).

2. Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Смирнов А.В., Владимиров С.А., Мирович О.В., Божьева Л.А., Насонов Е.Л. «Остеонекроз. Часть 2. Клиника и диагностика аваскулярного некроза». Научно-практический рецензируемый журнал «Современная ревматология», №2 (т.7), 2013 (https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/476).

3. Муфтахова Г.М., Большаков Н.А., Ильина Е.Ю. «Поздние эффекты со стороны костно-мышечной системы». Российский журнал детской гематологии и онкологии, 2019;6(3):86-93 (https://journal.nodgo.org/jour/article/view/533).

4. National Cancer Institute, Late Effects of Treatment for Childhood Cancer (PDQ®) – Health Professional Version, September 13, 2021 (https://www.cancer.gov/types/childhood-cancers/late-effects-hp-pdq).

5. Christopher Chang, Adam Greenspan, Javier Beltran and M. Eric Gershwin. Osteonecrosis. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology; 2017. PMCID: PMC7152460 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7152460/).

6. Marina Kunstreich, Sebastian Kummer, Hans-Juergen Laws, Arndt Borkhardt and Michaela Kuhlen. Osteonecrosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2016 Nov; 101(11). PMID: 27742768 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5394877/).

7. Li-Hua Liu, Qing-Yu Zhang, Wei Sun, Zi-Rong Li, Fu-Qiang Gao. Corticosteroid-induced Osteonecrosis of the Femoral Head: Detection, Diagnosis, and Treatment in Earlier Stages. Chin Med J (Engl). 2017 Nov 5;130(21). PMID: 29067959 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29067959/).

8. Hiroto Inaba, Olga Varechtchouk, Michael D. Neel, Matthew J. Ehrhardt and others. Whole-joint magnetic resonance imaging to assess osteonecrosis in pediatric patients with acute lymphoblastic lymphoma. Pediatr Blood Cancer. Author manuscript; available in PMC 2021 Aug 1. PMID: 32472969 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7391358/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.