Дерматологические реакции на противоопухолевую лекарственную терапию

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Несмотря на высокую эффективность современных протоколов лечения онкологических заболеваний, в ходе противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов нередко возникают побочные эффекты различной локализации и степени тяжести. Одним из таких осложнений является кожная токсичность, которая может проявляться сыпью, зудом и другими неприятными дерматологическими реакциями.

Основное, что следует понимать - кожная токсичность не является аллергической реакцией! Для ряда препаратов это ожидаемое побочное явление, требующее профилактики и лечения, чтобы не прерывать противоопухолевую терапию.

Разберемся, почему у ребенка могут появиться изменения в состоянии кожных покровов. Как предупредить или уменьшить неприятные дерматологические симптомы, возникающие на фоне противоопухолевого лечения и что делать, чтобы предотвратить зуд и высыпания на коже после химиотерапии.

Виды кожных реакций на противоопухолевую терапию

Курс таргетной, иммуно- или химиотерапии может спровоцировать различные изменения в состоянии кожи, ухудшающие самочувствие и качество жизни ребенка. К наиболее распространенным проявлениям кожной токсичности относятся:

сухость кожи, шелушение (ксероз);
повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению;
зуд кожи;
изменение цвета (локальные покраснения, гиперпигментация (темные пятна на коже), депигментация (светлые пятна, напоминающие витилиго) и др.);
акнеподобная сыпь;
ладонно-подошвенный синдром.

Кроме того, побочные эффекты противоопухолевого лечения могут отразиться на состоянии слизистых, волос и ногтей. У пациента могут развиться мукозиты, появиться паронихии, ногтевые пластины становятся более хрупкими, волосы выпадают.

Важно объяснить ребенку, что эти последствия химиотерапии обратимы, а также по возможности улучшить качество его жизни своевременным и грамотным уходом в соответствии с рекомендациями врача.

Давайте рассмотрим подробнее наиболее серьезные кожные реакции после лекарственной противоопухолевой терапии.

Акнеподобная сыпь

Акнеподобные высыпания являются характерным побочным эффектом при применении ингибиторов EGFR. Данная форма кожной токсичности встречается преимущественно у взрослых пациентов. Это связано с тем, что вызывающая ее группа препаратов используется при лечении опухолей, пратически не встречающихся в детском возрасте. Сыпь обычно проявляется в течение первых 2-3 недель противоопухолевого лечения. Она может сопровождаться зудом, жжением, в редких случаях – отечностью и гиперемией.

Акнеподобная сыпь может быть представлена:

папулезными элементами – бесполостными образованиями диаметром не более 5 мм, возвышающимися над поверхностью кожи;
пустулами – полостными образованиями с гнойным содержимым.

Обычно такого рода «прыщи» при лечении рака локализуются в области средней трети лица, волосистой части головы и верхней части груди и спины.

Для определения степени тяжести акнеподобной сыпи используют классификации NCI-CTCAE V.4.03:

Степень 1: наблюдаются папулы и/или пустулы, поражающие менее 10% поверхности тела.
Степень 2: папулы и/или пустулы поражают 10-30% тела, вызывают негативное психологическое воздействие, ограничение активности.
Степень 3: папулы и/или пустулы наблюдаются более чем в 30% поверхности тела, ограничивают самообслуживание. Также возможно развитие суперинфекции.
Степень 4: площадь распространения папул и/или пустул не имеет принципиального значения, при этом наблюдается распространение суперинфекции, требующей назначения антибиотикотерапии. Возможны жизнеугрожающие последствия.

Как правило, после 2-3 месяцев противоопухолевой терапии акнеподобная сыпь начинает постепенно уменьшаться. В этот период ведущее место занимают другие дерматологические реакции – сухость кожи, зуд, трещины. А при прекращении лечения ингибиторами EGFR сыпь обычно исчезает в течение 4-6 недель.

Ладонно-подошвенный синдром

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС, или ладонно-подошвенная эритродизестезия) — токсическая кожная реакция, проявляющаяся в области ладоней и стоп в ответ на применение химиопрепаратов, мультикиназных ингибиторов.

Особенности развития ЛПС могут варьироваться в зависимости от характера противоопухолевой лекарственной терапии. Так, токсическое действие химиопрепаратов преимущественно вызывает эритему и десквамацию кожи ладоней и стоп. А таргетные препараты провоцируют нарушение микроциркуляции в коже, что приводит к развитию гиперкератоза и пузырей в местах наибольшего давления.

Степень ладонно-подошвенного синдрома определяется по NCI-CTCAE V. 4.03 в зависимости от сохранения функций конечностей и влияния на качество жизни пациента:

Степень 1: незначительные клинические проявления, возможно развитие эритемы, гиперкератоза, отека. Не вызывает болевых ощущений и не влияет на повседневную активность.
Степень 2: умеренные клинические проявления, возможно шелушение, отек, гиперкератоз, образование трещин, пузырей, кровоподтеков. Возможны болевые ощущения при контакте с пораженными участками, из-за чего возникает ограничение повседневной активности.
Степень 3: выраженные клинические проявления, включающие шелушение, образование трещин, кровоподтеков, пузырей, отека, гиперкератоза. Наблюдается выраженная болезненность, ограничивающая самообслуживание и физическую активность пациента.

Лечение ладонно-подошвенного синдрома подбирается индивидуально лечащим врачом с учетом степени побочного эффекта, особенностей противоопухолевой терапии, состояния пациента и других параметров.

Реакция гиперчувствительности на химиотерапию

Дерматологические нарушения могут быть следствием реакции гиперчувствительности на химиопрепараты. Как правило, аллергия на химиотерапию сопровождается высыпаниями, кожным зудом, эозинофилией. При легкой степени в патологический процесс вовлекается только кожа. В этом случае сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, представлена пятнами и узелками.

При среднетяжелой и тяжелой степени аллергическая реакция на химиотерапию может затрагивать не только кожу, но и слизистые, внутренние органы. Пятнисто-папулезные высыпания могут осложниться образованием пузырей, развитием лихорадки и эозинофилии.

Причины появления сыпи при противоопухолевой терапии

Кожная токсичность – один из распространенных побочных эффектов противоопухолевой лекарственной терапии. Изменения состояния кожных покровов у онкопедиатрических пациентов может возникать не только вследствие введения химиопрепаратов, но и в ответ на таргетную и иммунотерапию.

Сухость кожи, сыпь на лице и теле, зуд, изменения пигментации и другие дерматологические симптомы, возникающие на фоне противоопухолевого лечения, являются результатом токсического действия лекарственных средств на быстроделящиеся клетки, к которым, помимо опухолевых, относятся также клетки кожи.

Кроме того, высыпания и другие кожные реакции могут стать следствием гиперчувствительности к какому-либо из вводимых препаратов. Также некоторые медикаментозные средства могут вызывать раздражение вокруг места инъекции, особенно при попадании на кожу.

Лечение кожных реакций на противоопухолевую терапию

Терапия дерматологических проблем, возникших у ребенка во время противоопухолевого лечения, подбирается строго индивидуально. Она зависит от характера имеющихся кожных нарушений, степени их тяжести и других факторов. Так, при наличии дерматологических осложнений врач может рекомендовать:

местные кортикостероиды;
местные антибактериальные средства;
местные комбинированные средства (кортикостероиды в сочетании с антибиотиками и/или антимикотиками);
местные анальгетики (при ЛПС);
антигистаминные препараты;
системную антибиотикотерапию (при акнеподобной сыпи);
увлажняющие и липидовосстанавливающие средства для мытья и кремы в качестве профилактической меры и в дополнение к основному курсу лечения;
солнцезащитные кремы с подходящим SPF-фактором, адаптированные для чувствительной детской кожи (миниральный защитный экран) для уменьшения негативного действия ультрафиолетового излучения).

Важно понимать, что ни один из препаратов или средств ухода за кожей не может быть подобран родителями самостоятельно. Детская кожа особенно чувствительна к любому внешнему воздействию, поэтому все кремы, мази и другие средства следует использовать только после консультации с врачом.

Профилактика дерматологических осложнений: рекомендации для родителей

Что могут предпринять родители, чтобы помочь ребенку предотвратить развитие кожных реакций на противоопухолевое лечение, а при их появлении – по возможности уменьшить выраженность неприятных симптомов? Список базовых рекомендаций по уходу за кожей включает следующие важные моменты:

Используйте для очищения и ухода за кожей ребенка максимально деликатную космецевтику (аптечную косметику для чувствительной кожи), одобренную вашим лечащим врачом, мягкую неабразивную мочалку. Не забывайте о ежедневном увлажнении кожи.
Старайтесь следить, чтобы ребенок не тер, не чесал места высыпаний, чтобы не усугубить раздражение и предупредить вторичное инфицирование.
Пересмотрите гардероб ребенка. Важно, чтобы одежда не натирала и не травмировала чувствительную кожу, поэтому предпочтение стоит отдавать свободным фасонам и мягким воздухопроницаемым материалам - желательно хлопку.
Обувь должна быть мягкой, комфортной, ортопедической, из натуральных материалов, чтобы не натирала стопы.
Напоминайте ребенку о необходимости использования солнцезащитного крема перед любым выходом на улицу. Наносите его в соответствии с инструкцией, чтобы обеспечить максимальную защиту от ультрафиолета.
В солнечную погоду помимо фотопротективного крема подбирайте ребенку легкую закрытую одежду и подходящий головной убор.
Следите за любыми изменениями в состоянии кожных покровов ребенка. Чтобы ничего не упустить, можно ежедневно фотографировать «проблемные» участки – так динамика будет более наглядной.
Проследите, чтобы ребенок получал с питанием все необходимые нутриенты, витамины и минералы. Особенно важно, чтобы в рационе присутствовали источники железа, кальция, цинка, витаминов A, E, омега-3 жирных кислот (все эти моменты следует уточнить у своего лечащего врача). Также при отсутствии противопоказаний важно соблюдать адекватный питьевой режим.

И самое главное: о любых изменениях в состоянии пациента обязательно сообщайте лечащему врачу! Только строгое соблюдение всех его рекомендаций поможет вам улучшить качество жизни ребенка, избежав побочных эффектов противоопухолевой терапии.

Список использованной литературы

1. Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В., Орлова Е.В. «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию». «Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO» #3s2, 2021 (том 11). 42. DOI: 10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-42 (https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2021/2021-42.pdf).

2. Потекаев Н., Трахтман П., Рассохина О., Шугинина Е., Иванова Л. «Кожная токсичность химиотерапии и кожные проявления хронической реакции «трансплантат против хозяина». Принципы немедикаментозной коррекции поражений кожи». Научно-практический журнал «Врач», 2017; (8): 8-14 (https://vrachjournal.ru/ru/25877305-2017-08-03).

3. Харченко Е. «Руководство для пациентов и их родственников во время проведения химиотерапии» (https://rk-onco.ru/upload/uf/799/patients-guide.pdf).

4. Орлова Е.В., Грабовская О.В., Белоусова Т.А., Севидова Л.Ю., Багирова А.А. «Синдром «hand-foot» у онкологических больных на фоне химиотерапии». Российский журнал кожных и венерических болезней, 2015; 18(5): 21-26 (https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/36974).

5. Круглова Л.С., Шатохина Е.А., Котенко К.В. «Ладонно-подошвенный синдром у онкологических больных, принимающих мультикиназные ингибиторы, и способ его коррекции». Журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», 2016; 15(6): 314-317 (https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/41627).

6. Шатохина Е.А., Круглова Л.С. «Акнеподобная сыпь – кожная токсическая реакция на применение ингибиторов EGFR».Научный журнал «Опухоли головы и шеи», 2018;8(4):48–55 (https://ogsh.abvpress.ru/jour/article/view/374).

7. National Cancer Institute, Skin and Nail Changes during Cancer Treatment, June 14, 2019 https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/skin-nail-changes).

8. Jade Cury-Martins, Adriana Pessoa Mendes Eris, Cristina Martinez Zugaib Abdalla, Giselle de Barros Silva, Veronica Paula Torel de Moura and Jose Antonio Sanches. Management of dermatologic adverse events from cancer therapies: recommendations of an expert panel. An Bras Dermatol. 2020 Mar-Apr; 95(2): 221–237. PMID: 32165025 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7175407/).

9. Bensadoun R.J., Humbert P., Krutman J., Luger T., Triller R., Rougier A. Daily baseline skin care in the prevention, treatment, and supportive care of skin toxicity in oncology patients: recommendations from a multinational expert panel. Cancer Manag Res. 2013;5:401–408. PMID: 24353440 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3862511/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.