Лучевая терапия при онкологии у детей и подростков

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

За последние десятилетия выживаемость детей и подростков с онкологическими заболеваниями значительно улучшилась. Более высокие показатели связаны с развитием хирургии, химио- и лучевой терапии, а также выбором оптимального сочетания различных методов лечения для каждого конкретного пациента.

Сегодня мы разберем, что это такое – лучевая терапия, когда ее назначают детям с онкологией, как она действует на организм и к каким последствиям приводит.

Что такое лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) – это один из востребованных и эффективных методов лечения онкологических заболеваний, основанный на подведении ионизирующего излучения к патологическому очагу для уничтожения или повреждения раковых клеток, подавления их роста и деления.

Лучевая терапия при раке может назначаться как единственный метод лечения, проводиться в комплексе с химиотерапией и/или хирургическим вмешательством до либо после операции.

Как действует лучевая терапия

Как влияет ЛТ на опухоль, и каким образом достигается желаемый результат? В лучевой терапии облучение часто вызывает необратимое повреждение ЗНО, сохраняя при этом жизнеспособность окружающих тканей. Такой эффект достигается за счет воздействия ионизирующего излучения на злокачественные клетки, которые перестают нормально делиться и, в итоге, погибают, после чего организм избавляется от них естественным образом.

В лучевой терапии могут использоваться различные виды излучения:

высокоэнергетические фотоны (рентгеновское или гамма-облучение)
электроны,
протоны,
нейтроны,
тяжелые ионы.

Особенности проведения лучевой терапии при онкологии, как и целесообразность ее сочетания с химиотерапией и/или хирургическим вмешательством, определяются индивидуально командой врачей для каждого конкретного пациента с учетом его состояния и характера заболевания. Такой подход позволяет получить оптимальный результат лечения при уменьшении количества и выраженности постлучевых осложнений у ребенка.

Когда проводится лучевая терапия

разрушения злокачественной опухоли (только с помощью ЛТ или в тандеме с химиотерапией);
облегчение симптомов, вызванных онкологическим заболеванием;
перед хирургическим вмешательством – для уменьшения размеров ЗНО;
после операции – для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Лучевая терапия может применяться при лечении разных видов рака. Показания для облучения при онкологии определяются индивидуально с учетом локализации опухоли, ее распространенности и биологических свойств, а также физического состояния самого пациента.

Как переносится лучевая терапия и какие она имеет последствия, во многом зависит от особенностей диагноза и курса лечения. Важно понимать, что излучение влияет не только на злокачественные, но и на здоровые клетки, однако вторые способны к восстановлению, полностью или частично. Тем не менее, у каждого типа ткани есть свой предел лучевой нагрузки, который учитывается врачами при планировании ЛТ и расчете оптимальных доз облучения. В ряде случаев слишком высокие риски тяжелых осложнений могут стать противопоказанием к проведению лучевой терапии.

Виды лучевой терапии

В зависимости от способа подведения источника излучения к опухоли выделяют следующие виды лучевой терапии:

дистанционная,
контактная (брахитерапия),
системная.

Рассмотрим подробнее каждый из способов, предусмотренный классификацией.

Дистанционная ЛТ

Дистанционный метод проведения лучевой терапии подразумевает, что источник излучения находится на некотором расстоянии от самого пациента. Аппарат направляет на опухоль пучок лучей, которые проходят через ткани организма и разрушают раковые клетки. Во время процедуры у ребенка не возникает каких-либо специфических ощущений, поскольку для достижения эффекта лучевого воздействия необходимо время. Как правило, гибель поврежденных излучением клеток занимает дни и недели.

Контактная ЛТ

Как проходит контактная лучевая терапия? В этом случае источник излучения контактирует непосредственно с опухолью. Такой контакт возможно осуществить несколькими путями:

При внутриполостной ЛТ источник излучения размещают в одной из естественных полостей организма (например, трахее, полости носа и т.д.) с помощью эндостата.
Внутритканевая ЛТ подразумевает введение источника излучения в ЗНО с помощью игл или специальных проводников.
Аппликационная ЛТ выполняется при размещении источника излучения на поверхности кожных покровов или слизистых оболочек.

Какой из методов будет применяться для лечения, определяет лечащий врач в зависимости от расположения опухоли и других значимых факторов.

Системная ЛТ

При системной, или радионуклидной лучевой терапии в организм пациента вводятся препараты, содержащие радиоактивные изотопы и избирательно накапливающиеся в пораженном органе-мишени. Поступление радиофармпрепаратов может быть как пероральным, так и непосредственно в сосудистое русло.

Время действия препарата определяется периодом полураспада изотопа, что в сочетании с минимально возможным радиусом воздействия позволяет защитить окружающие здоровые ткани от нежелательных побочных эффектов лучевой терапии.

Этапы проведения лучевой терапии

Чтобы добиться максимальной эффективности и при этом снизить риск нежелательных последствий после лучевой терапии, в большинстве случаев врачи придерживаются стандартного алгоритма, включающего предлучевой, лучевой и постлучевой этапы лечения.

Предлучевой этап

Грамотная подготовка к лучевой терапии, проведенная в полном объеме, позволяет врачам наиболее точно определить предполагаемую область облучения, рассчитать правильную дозу и свести к минимуму нежелательное воздействие лучей на здоровые ткани.

Перед началом лечения ребенку проводят топометрию – сканирование области облучения для создания объемной модели ЗНО с окружающими органами и тканями. Минимизировать погрешность позволяет иммобилизация пациента, целью которой является определение положения ребенка во время КТ и последующего курса облучения. Оно должно быть по возможности удобным и легко воспроизводимым, что также может обеспечиваться специальными фиксирующими устройствами (маской, подставкой под ноги и т.д.).

В ходе топометрии наносятся специальные отметки, которые позволяют правильно расположить ребенка во время облучения, минимизировав воздействие на здоровые ткани. Такие отметки могут выполняться специальным красителем на коже либо на фиксирующих устройствах.

На предлучевом этапе также важно получить рекомендации врача по уходу за пациентом с онкологией. Обязательно уточните, как кормить ребенка, какие правила и ограничения соблюдать, чтобы улучшить его состояние во время и после лучевой терапии.

Лучевой этап

После подготовки и тщательного планирования начинается курс лучевой терапии, длительность которого определяется индивидуально и может варьироваться в среднем от 4 до 6-7 недель (перед операцией для уменьшения размера опухоли курс ЛТ может быть сокращен до 2-3 недель).

Процедура облучения безболезненна для ребенка и, как правило, не вызывает какого-либо дискомфорта. Каждый сеанс может длиться от нескольких минут и более в зависимости от плана и дозы, которую следует подвести. Пока идет облучение, врач наблюдает за ребенком дистанционно, контролируя процесс лечения и самочувствие пациента. По завершении сеанса врач осматривает ребенка, чтобы убедиться в отсутствии нежелательных реакций и, при необходимости, дать рекомендации родителям.

Постлучевой этап

ЛТ является стрессом для детского организма, поэтому по завершении курса ребенок нуждается в реабилитации. Особенности постлучевого этапа зависят от состояния пациента после лучевой терапии, характера и выраженности побочных эффектов и других индивидуальных факторов. В это время очень важно соблюдать все рекомендации лечащего врача и обеспечить ребенку грамотный уход для скорейшего восстановления и возвращения к привычному образу жизни.

Побочные эффекты и последствия лучевой терапии

В зависимости от сроков возникновения побочные эффекты после лучевой терапии можно разделить на 2 группы:

Ранние возникают в процессе лечения или в ближайшие недели после его завершения.
Поздние проявляются через 3 и более месяца после завершения ЛТ.

Наиболее распространенными ранними побочными эффектами ЛТ являются:

Лучевой дерматит – покраснение и/или потемнение кожи в области облучения, зуд, жжение, сухость, трещины на коже. При присоединении инфекции воспаление усиливается, появляется сыпь.
Лучевой мукозит – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки, локализация и характер симптомов которого зависят от области облучения. Обычно проявляется на 2-3 неделе ЛТ и постепенно уменьшается в течение месяца после завершения курса.
Изменения крови – снижение количества тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов, а также некоторые другие изменения. Вовремя выявить развитие побочного эффекта позволяют регулярные анализы крови.
Усталость без видимых на то причин обычно проявляется на 2-3 неделе терапии. У ребенка могут появиться сложности с концентрацией внимания, апатия, заторможенность и нежелание что-либо делать.
Эмоциональная напряженность – депрессия, тревожность, тоска и другие признаки подавленного состояния, которые могут быть связаны как с самим диагнозом, так и с проводимым лечением.

Поздние побочные эффекты, возникающие через несколько месяцев после ЛТ, обычно связаны с высокими дозами облучения и впоследствии спровоцированы внешним воздействием (например, травмой). Их характер может быть разнообразен и зависит в первую очередь от области облучения.

Что делать при проведении лучевой терапии у ребенка

Особенности профилактики и лечения ранних и поздних побочных эффектов ЛТ необходимо уточнить у лечащего врача – он расскажет, как помочь ребенку по возможности избежать нежелательных реакций, улучшить его состояние и качество жизни во время и после терапии. Как правило, базовые рекомендации могут включать следующие моменты:

Старайтесь, чтобы рацион ребенка был разнообразным, полноценным и калорийным. Кормите его небольшими порциями, но чаще. Следите, чтобы он получал достаточное количество нутриентов и витаминов, а также соблюдал рекомендованный питьевой режим.
Подберите ребенку комфортную одежду, которая не будет натирать чувствительную кожу. Ткань должна быть достаточно мягкой и воздухопроницаемой (оптимально – хлопок), а фасон одежды – свободным.
Тщательно и деликатно ухаживайте за кожей ребенка, используя для этого космецевтику, одобренную вашим врачом. Ежедневно увлажняйте кожу, следите, чтобы ребенок не чесал раздраженные места в области облучения, а также не забывайте наносить солнцезащитный крем перед каждым выходом на улицу.
При отсутствии противопоказаний поощряйте активность ребенка. Выполняйте вместе с ним разрешенные врачом упражнения и гуляйте на свежем воздухе, но при этом старайтесь не сильно перегружать его.
Внимательно следите за состоянием ребенка до, во время и после лучевой терапии. О развитии каких-либо настораживающих симптомов безотлагательно сообщайте лечащему врачу и строго соблюдайте все его рекомендации, не прибегая к методам самолечения (даже тем, которые кажутся вам безопасными).

Важно! Приведенные рекомендации являются общими и не учитывают индивидуальные особенности конкретного пациента. Для получения более точной информации об уходе за ребенком во время лучевой терапии необходимо обратиться к своему лечащему врачу.

Несмотря на обширный перечень побочных эффектов, не стоит бояться лучевой терапии – при ее планировании врач учитывает все возможные риски для ребенка и проводит курс лечения таким образом, чтобы добиться наилучшего результата с наименьшей вероятностью нежелательных реакций.

Список использованной литературы

1. Геворков А.Р., Бойко А.В.. Хмелевский Е.В. «Лучевая терапия (радиотерапия) в вопросах и ответах». Серия изданий «Беседы о болезни» под редакцией академика РАН Каприна А.Д. ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ. Москва, 2020.

2. Нечеснюк А.В., Виллих Н.А. «Стандартизация в современной лучевой терапии пациентов детского возраста». Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). 2016;3(2):46-49 (https://journal.nodgo.org/jour/article/view/213).

3. National Cancer Institute, Radiation Therapy to Treat Cancer. January 8, 2019 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/radiation-therapy).

4. Нечеснюк А.В. «Современные подходы к лучевой терапии у детей и подростков». Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). 2016;3(4):30-35 (https://journal.nodgo.org/jour/article/view/260).

5. Robert Peter Gale «Лучевая терапия для лечения онкологического заболевания». Imperial College London, 2020. Справочник MSD, Профессиональная версия.

6. Sebastian Zahnreich and Heinz Schmidberger. Childhood Cancer: Occurrence, Treatment and Risk of Second Primary Malignancies. Cancers (Basel). 2021 Jun; 13(11): 2607. PMID: 34073340 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8198981/).

7. Chia-ho Hua, Anthony E. Mascia, Enrica Servalli, Antony J. Lomax, Klaus Seiersen and Kenneth Ulin. Advances in radiotherapy technology for pediatric cancer patients and roles of medical physicists: COG and SIOP Europe perspectives. Pediatr Blood Cancer. Author manuscript; available in PMC 2022 May 1. PMID: 33818892 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8030241/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.