Меланома у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Бывает ли меланома у детей и что означает этот диагноз? Что это за заболевание, какие у нее симптомы, как она выглядит и лечится, корректно ли называть меланому у детей раком кожи? Можно ли самому распознать первые признаки меланомы, что может быть при ее дальнейшем развитии? Сегодня мы ответим на вопросы, которые могут тревожить многих родителей.

Что такое меланома кожи?

Меланома – это злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов – клеток, которые вырабатывают пигмент меланин. В норме меланоциты представлены в самых разных органах, включая сосудистые, слизистые и мозговые оболочки. Поэтому и меланома (первичная опухоль) может возникнуть практически в любом из них.

Меланома является одним из редких злокачественных новообразований (ЗНО) у детей, занимая менее 1% в общей структуре заболеваемости. Причем чаще всего меланома кожи развивается у детей уже в позднем подростковом возрасте – от 15 до 19 лет. Если в возрасте от 1 до 4 лет выявляется 1,1 случаев на миллион человек, то в возрасте от 15 до 19 лет эта цифра растет до 10,4 случаев на миллион, составляя до 7% от всех случаев рака в этой возрастной группе.

Причины возникновения меланомы

Cчитается, что не существует единой причины развития меланомы. Одним из наиболее значимых факторов риска является негативное воздействие ультрафиолетовых лучей A и B типа. Именно с ним связано большинство спонтанных случаев меланомы у детей.

Кроме того, у пациентов младшей возрастной группы (от 1 до 4 лет) выделяют такие факторы риска как:

наличие гигантского врожденного меланоцитарного невуса;
пигментная ксеродермия;
врожденный или приобретенный иммунодефицит;
наследственная ретинобластома;
случаи меланомы в семье.

Также в настоящее время активно обсуждается вопрос о том, что унаследованные мутации, приводящие к потере функциональной активности рецептора меланокортина-1 (MC1R), также являются основным фактором риска меланомы.

Классификация меланом

В российской клинической практике формы меланомы у детей традиционно разделяются на три основные группы:

1.    Меланома, возникшая на фоне врожденного гигантского меланоцитарного невуса – это крайне редкий вариант меланомы, который характеризуется наиболее неблагоприятным прогнозом выживаемости;
2.    Шпитцоидная меланома – на эту форму приходится около 50% случаев меланом у подростков, она характеризуется благоприятным прогнозом;
3.    Меланома кожи, возникшая de novo – к ней относится 40-50% всех меланом кожи у детей. Этот тип меланомы похож по клиническому течению, биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам на меланому кожи взрослых: ему свойственен узловой тип роста и агрессивное течение.

Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи и стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC применяются для того, чтобы описать тип, степень распространения и стадию меланомы – как правило, по результатам гистологического исследования удаленной опухоли.

Выделяют также 4 наиболее распространенные клинические формы меланомы:

Поверхностно-распространяющаяся меланома

На нее приходится около 70 % всех случаев меланомы кожи. Такая меланома развивается на коже de novo (на неизмененной поверхности) или на фоне пигментного невуса (родинки). Внешний вид такой меланомы можно описать как плоское пятно темного цвета и небольших размеров. Постепенно оно может видоизменяться и уплотняться.

Для этого типа меланом отмечаются 2 фазы развития:

1. Фаза радиального роста: может продолжаться в течение нескольких лет и обладает низким потенциалом метастазирования.

2. Фаза вертикального роста: происходит инвазия клеток опухоли в подкожно-жировые слои кожи и отмечается высокий потенциал метастазирования.

Прогноз для поверхностно-распространяющейся формы меланомы относительно благоприятный, особенно если она была диагностирована на ранней стадии развития.

Узловая меланома

Для узловой (нодуляpной) меланомы характерен первично вертикальный рост. Такая форма меланомы у ребенка может выглядеть как плотный узел с бугристой поверхностью, поверхность которого может кровоточить, покрываться корками и изъязвляться. К сожалению, узловая меланома обладает самым неблагоприятным прогнозом выживаемости.

Другие формы меланом

Существуют также лентиго-меланома и акральнолентигинозная меланома – однако они практически не встречаются в детском возрасте и рассматривать их в рамках данной статьи мы не будем.

Симптомы и признаки меланомы

Важно знать, что симптомы меланомы у детей могут отличаться от взрослых. Вместо описанных выше черных или темно-коричневых бугорков или узелков на коже детские меланомы могут быть светлыми, розовыми, амеланотическими (беспигментными) и незаметными4,6. Чаще первичный диагноз звучит – как пиогенная гранулема, так как внешне между этими заболеваниями есть сходство. Это может существенно затруднять раннее распознавание болезни и служить причиной позднего обращения к специалистам.

Не всегда работает с детскими меланомами правило ABCDE: 5 признаков (ассиметрия, неровность краев, цвет, диаметр, эволюция) для определения «подозрительных» невусов и потенциальных меланом. Исследования показали, что у 60% детей в возрастной группе до 10 лет и у 40% пациентов подросткового возраста клиническая картина диагностированной меланомы не подпадала под критерии ABCDE.

Поэтому для детской меланомы предложили несколько другую расшифровку правила ABCDE:

A.    амеланотичность;
B.    кровоточивость, узел;
C.    неоднородность цвета;
D.    de novo, любой диаметр;
E.    эволюция образования (она может сопровождаться ощущением болезненности, жжения или зуда).

Кроме того, родителям следует обращать внимание на любую родинку, новообразование или пигментацию на лице и на теле, которая визуально отличается от всех других образований и видоизменяется со временем.

Диагностика меланомы

Как мы уже сказали, в силу специфичности проявления и редкости самого заболевания диагностика детских меланом может представлять некоторую сложность. Давайте рассмотрим все этапы этого процесса.

Осмотр

Первичный осмотр ребенка с подозрением на меланому является одним из важнейших этапов диагностики и должен проводиться врачом, имеющим навыки дерматоскопии и выявления подозрительных образований. Желательно провести осмотр всей поверхности тела, оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы) и видимых слизистых оболочек.

Дерматоскопия

Дерматоскопия является важнейшим методом первичной диагностики подозрительных образований. Она позволяет решить вопрос о необходимости биопсии и/или удаления новообразования. Следует проверять не только кожные покровы, но и ногтевые пластины и видимую часть слизистых оболочек пациента.

Детям с подозрением на злокачественное новообразование кожи, которое пока не имеет специфических критериев злокачественности, может быть рекомендована динамическая цифровая дерматоскопия. Это фотофиксация подозрительных образований с временным интервалом (обычно от 1,5 до 4,5 месяцев) и дальнейшее сравнение снимков для выявления изменений.

Биопсия

Биопсия, сопряженная с полным удалением подозрительного новообразования, и последующее гистологическое исследование микропрепарата являются стандартом для постановки диагноза «меланома кожи». В том случае, если полное удаление невозможно (например, речь идет об обширном лентиго на лице или гигантском врожденном невуса), рекомендуется проводить частичную биопсию на всю толщину кожи.

В результатах гистологии (патолого-анатомического исследования удаленной ткани) дается подробное описание стадии и формы заболевания:

определение максимальной толщины опухоли по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток;
наличие транзиторных или сателлитных метастазов.

После этого принимается решение о необходимости повторного иссечения опухоли, применения дальнейших методов диагностики и/или лечения.

Остальные методы диагностики

Другие методы диагностики:

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
молекулярно-генетические исследования;
лабораторные исследования крови;

назначаются, как правило, по итогам первичной диагностики, в зависимости от стадии развития меланомы и наличия метастазов.

Лечение меланомы

Протоколы лечения меланомы у детей зависят от стадии заболевания и несколько отличаются от взрослых. Это связано с тем, что у большинства меланом в детском возрасте имеется достаточно благоприятное биологическое поведение – за исключением тех, которые возникают в гигантских врожденных невусах. Ниже мы расскажем об этом подробно.

Хирургическое вмешательство

У детей и взрослых основным методом лечения меланомы кожи 0–III стадии является хирургическое вмешательство, связанное с полным иссечением первичной опухоли с захватом здоровых тканей. При этом у детей не практикуется рутинное удаление доброкачественных (подозрительных) пигментных новообразований кожи, а также малых и средних врожденных невусов.

Вместо этого врачи рекомендуют динамическое наблюдение и оценку изменений – это связано с тем, что случаи подтвержденной меланомы у детей крайне редки. При этом для врожденных гигантских меланоцитарных невусов (для которых риск малигнизации существенно выше) рекомендуется полное удаление, либо поэтапная частичная резекция с последующей пластикой дефектов кожи – в целях профилактики развития меланомы.

Иные методы

Детям с III-IV стадией меланомы и метастатическими поражениями могут быть назначены также:

лимфаденэктомия (хирургическое удаление пораженных лимфоузлов);
адъювантная лекарственная терапия;
профилактическая послеоперационная лучевая терапия пораженной области и/или лимфоузлов.

При этом важно понимать, что в силу крайней редкости данного диагноза у детей крупные рандомизированные исследования многих современных схем лечения у пациентов детского возраста не проводились. Поэтому протоколы терапии, скорее всего, будут определяться консилиумом врачей в каждом индивидуальном случае.

Прогноз при меланоме

Прогноз выживаемости при меланоме зависит от формы и стадии заболевания, а также наличия метастазов на момент диагностики. В целом, так как меланома у детей часто имеет благоприятный прогноз, а случаи агрессивного течения достаточно редки, уровень смертности от меланомы в детском возрасте находится на уровне 0,00-0,05 случаев на 1 тыс. населения.

Главное, о чем следует помнить родителям: меланома – это тот вид ЗНО, который поддается профилактике. Большинство случаев спонтанно возникающей меланомы (у подростков и взрослых людей) связаны с агрессивным воздействием солнечных лучей и частыми солнечными ожогами, особенно если они получены в детском возрасте. Этот фактор вполне можно скорректировать, если с раннего возраста защищать кожу от солнца: регулярно использовать солнцезащитные кремы и специальную одежду, отказаться от пребывания на солнце при высоком УФ-индексе и т.д.

Недавние исследования в США показали, что зафиксированное снижение заболеваемости меланомой у подростков и молодых людей, возможно, связано с активной кампанией по пропаганде так называемого «солнцезащитного поведения». Аналогичное рандомизированное исследование, проведенное в Австралии, также показало, что использование солнцезащитных кремов может снизить риск меланомы.

Эти выводы внушают оптимизм и дают надежду, что чем больше людей будет с максимально раннего возраста соблюдать меры защиты от воздействия ультрафиолетовых лучей, чем лучше будут выглядеть цифры и прогнозы, связанные с заболеваемостью меланомой у детей и взрослых.

Источники

1 – Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Российское общество клинической онкологии, Российское общество детских онкологов. Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек», 2020

2 – Kaste S. C. Imaging of pediatric cutaneous melanoma. Pediatr Radiol. 2019 Oct; 49(11): 1476–1487. PMID: 31620848

3 – Group U. S. C. S. W. United States Cancer Statistics: 1999–2013 Incidence and Mortality Web-based Report. // Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute ‒2016

4 – Holcomb N. C., Bautista R.-M., Jarrett S. G., Carter K. M., Gober and John A. D’Orazio. cAMP-mediated regulation of melanocyte genomic instability: A melanoma- M. K. preventive strategy. Adv Protein Chem Struct Biol. 2019; 115: 247–295. PMID: 30798934

5 – Bahrami A. and Barnhill R. L. Pathology and Genomics of Pediatric Melanoma: A Critical Re-examination and New Insights. Pediatr Blood Cancer. 2018 Feb; 65(2): 10.1002/pbc.26792. PMID: 28895292

6 – Bailey K. M., Durham A. B., Zhao L., Fullen D. and others. Pediatric melanoma and aggressive Spitz tumors: a retrospective diagnostic, exposure and outcome analysis. Transl Pediatr. 2018 Jul; 7(3): 203–210. PMID: 30159246

7 – Cordoro K. M., Gupta D., Frieden I. J., McCalmont T., Kashani-Sabet M. Pediatric melanoma: results of a large cohort study and proposal for modified ABCD detection criteria for children // J Am Acad Dermatol. ‒ 2013

8 – Kottschade L. A., Grotz T. E., Dronca R. S., Salomao D. R. and others. Rare Presentations of Primary Melanoma and Special Populations: A Systematic Review. Am J Clin Oncol. 2014 Dec; 37(6): 635–641. PMID: 23563206

9 – Paulson K. G., MD, Gupta D., Kim T. S., Veatch J. R., Byrd D. R. and others. Age-Specific Incidence of Melanoma in the United States. JAMA Dermatol. 2020 Jan; 156(1): 57–64. PMID: 31721989

10 – Tripp M. K., Watson M., Balk S. J., Swetter S. M. and Jeffrey E. Gershenwald. State of the Science on Prevention and Screening to Reduce Melanoma Incidence and Mortality: The Time is Now. CA Cancer J Clin. 2016 Nov 12; 66(6): 460–480. PMID: 27232110

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.