Опухоль Вильмса (нефробластома): что скрывается за диагнозом

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Самым распространенным видом злокачественного новообразования почек у детей является опухоль Вильмса, или нефробластома. Ее частота встречаемости может варьироваться от 0,7 до 0,75 на 100 тысяч населения до 14 лет, что составляет в среднем 5% от общего числа злокачественных новообразований в педиатрической группе.

Из статьи вы узнаете, что такое нефробластома, какие факторы влияют на ее развитие, как проявляется это онкологическое заболевание, по каким протоколам диагностируется, как лечится и какой имеет прогноз жизни.

Что такое опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса, которую в онкологии также называют нефробластомой (НБ) – это высокозлокачественная эмбриональная опухоль почки, которая развивается из плюрипотентных клеток-предшественников нефрогенной ткани. На ее долю приходится более 90% случаев злокачественных опухолей почки у детей. При этом порядка 80% пациентов с нефробластомой имеют возраст до 5 лет, из них 15% составляют дети до 1 года. Средний возраст постановки онкологического диагноза – 3,5 года (44 месяца при одностороннем поражении и 31 месяц – при двусторонней опухоли Вильмса).

Историческая справка. Особенности нефробластомы у детей были впервые упомянуты в 1814 году Томасом Ф. Рансом, однако более подробно болезнь описал Макс Вильмс – немецкий хирург и патолог, в честь которого и назвали данный тип опухоли.

Опухоль Вильмса – это преимущественно спорадическое заболевание, однако примерно в 10% случаев наблюдается связь с генетическими синдромами. На сегодняшний день в онкологии известны до 40 генов, альтерации которых влияют на развитие НБ. Наиболее изученными из них являются гены WT1, WT2, ассоциированные с рядом генетических синдромов:

WAGR-синдром,
синдром Беквита-Видемана,
синдром Дениса-Драша,
синдром Перлмана,
изолированная гемигипертрофия и др.

Предположить наследственный характер нефробластомы у детей позволяет билатеральное поражение почек, которое диагностируется в среднем в 10% случаев, а также наличие мультифокальности, сочетание НБ с генетическими синдромами, ранняя манифестация и/или наличие аналогичного онкологического диагноза в семейном анамнезе.

Симптомы нефробластомы у детей

На начальных этапах симптомы опухоли Вильмса могут быть незначительными, поэтому распознать болезнь в большинстве случаев удается далеко не сразу. По мере увеличения новообразования в брюшной полости может прощупываться или даже визуально определяться уплотнение.

Насторожить родителей должны следующие симптомы у ребенка:

боль в области живота,
макро- или микрогематурия (наличие крови в моче) – в 30% случаев,
артериальная гипертензия – в 25% случаев,
рвота (из-за давления опухоли на желудок),
беспричинное повышение температуры, потеря веса, повышенная утомляемость и другие признаки интоксикации – в 10% случаев.

Если нефробластома метастазирует, список симптомов может существенно расшириться в зависимости от пораженных органов и тканей. Например, при наличии метастазов в легких возможно присоединение респираторной симптоматики и т.д.

Классификация нефробластомы

В основе классификации опухолей Вильмса лежат гистологический вариант опухоли, группа риска и стадия заболевания. Давайте более подробно рассмотрим каждый из возможных подходов.

Гистологическая классификация

Гистологически опухоль Вильмса может состоять из эпителия, стромы или бластемы. Кроме того, на определение типа НБ в этом случае влияют терапевтически индуцированные изменения. Ключевые характеристики каждого типа опухоли отражены в таблице ниже

Классификация по группам риска

Группы риска определяются в зависимости от гистологического строения, а также необходимости предоперационной химиотерапии опухоли Вильмса. Разобраться в данной классификации поможет приведенная ниже таблица.

Группа риска и стадия заболевания определяют стратегию послеоперационной терапии.

Стадирование

Определение стадии опухоли Вильмса у детей основывается на распространенности онкологического процесса и, соответственно, радикальности и эффективности хирургического лечения:

●    Стадия I. Такое новообразование ограничено пределами почки либо выходит за ее контуры, но при этом окружено целостной капсулой. Сосуды почечного синуса в этом случае интактны, а неопластическая ткань не достигает наружной границы капсулы.
●    Стадия II. На этой стадии опухоль Вильмса выходит за пределы почечной капсулы: наблюдается распространение НБ в периренальные ткани, возможна инфильтрация кровеносных и лимфатических сосудов почечного синуса или почечной вены, стенки мочеточника, прилежащих органов или нижней полой вены. При этом сохраняется возможность полного иссечения злокачественного новообразования с «чистыми» краями резекции.
●    Стадия III. На 3 стадии выполнить полное иссечение опухоли Вильмса у детей не представляется возможным из-за следующих осложнений:

Наблюдается поражение любых абдоминальных лимфатических узлов.
При патоморфологическом исследовании заметен разрыв опухоли до или во время операции.
Выявлена локальная инфильтрация жизненно важных структур, которая делает невозможным полное удаление новообразования.
Наличие опухолевого тромба в крае резекции мочеточника, нижней полой вены или почечной вены, а также вплотную прилегающего к стенке нижней полой вены и удаленного частями.
Наличие опухолевых имплантов в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
Открытая или клиновидная биопсия в анамнезе.

● Стадия IV. На 4 стадии прогноз усугубляется наличием гематогенных метастазов в легких, костях, печени и т.д., либо метастазов в отдаленных лимфоузлах, расположенных вне брюшной полости и полости таза.
● Стадия V. Эта стадия диагностируется при нефробластоме, поражающей обе почки (двусторонняя форма).

Важно понимать, что при билатеральной или метастатической НБ локальная стадия вполне может не совпадать с клинической. При этом с каждой стороны опухоль стадируется отдельно.

Диагностика опухоли Вильмса

Если вы обнаружили пальпируемое образование в брюшной полости ребенка и/или любые настораживающие симптомы НБ, необходимо обратиться к специалисту для тщательного обследования. Любая задержка в этом случае чревата усугублением высокоагрессивной формы онкологии, которое в большинстве случаев происходит достаточно быстро.

Алгоритм диагностики опухоли Вильмса включает широкий спектр инструментальных и лабораторных исследований.

Осмотр и опрос

На первоначальном этапе врача будут интересовать имеющиеся у ребенка симптомы, их интенсивность и длительность. Для оценки рисков необходимо уточнить наличие онкологических диагнозов у членов семьи, а также особенности течения беременности и акушерский анамнез матери. Особое значение имеет наличие ВПР, особенно если они затрагивают урогенитальный тракт.

Клинический осмотр ребенка с подозрением на нефробластому может включать измерение росто-весовых показателей и артериального давления, а также тщательную пальпацию живота и опухолевого образования, если таковые пальпируются.

Лабораторные исследования

Для оценки общесоматического статуса ребенка проводится целый ряд исследований, среди которых наибольшее диагностическое значение имеют:

общий и биохимический анализы крови с обязательным определением уровня гемоглобина, билирубина, мочевины, глюкозы и т.д.;
коагулограмма;
общий анализ мочи.

Также перед госпитализацией требуется исследование для исключения гепатитов B, C и вируса иммунодефицита человека.

Инструментальные исследования

Важным этапом диагностики является визуализация новообразования – это позволяет оценить его локализацию, размеры и степень распространенности. В список инструментальных диагностических исследований обычно входят:

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
КТ органов грудной полости для выявления легочных метастазов;
МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, как альтернатива его проведения – КТ с контрастным усилением;
сцинтиграфия почек и ангиография сосудов;
ЭКГ, ЭхоКГ и другие исследования, необходимые онкологу для уточнения диагноза и определения протокола лечения.

Иные исследования

Если данных, полученных в ходе лабораторных и инструментальных исследований, недостаточно для постановки точного диагноза НБ, ребенку может быть назначена биопсия с последующим патологоанатомическим исследованием полученного образца. Как правило, такая процедура назначается при нетипичной клинической картине или неожиданных результатах визуализации.

Детям до 6 месяцев трепан-биопсия не назначается, таким пациентам рекомендована первичная хирургическая операция. Кроме того, биопсия противопоказана в том случае, если опухоль представлена только кистозным компонентом, т.к. в этом случае существует достаточно высокий риск разрыва капсулы.

Лечение нефробластомы у детей

Наиболее эффективный протокол лечения опухоли Вильмса подбирается для каждого пациента индивидуально, в зависимости от гистологии, группы риска, стадии и возраста ребенка. Чаще всего полный курс включает химиотерапию и хирургическое вмешательство, также в некоторых случаях могут потребоваться иные методы лечения, такие как лучевая терапия, высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли является обязательным этапом лечения НБ. Оно может проводиться после курса неоадъювантной химиотерапии либо в качестве первого этапа – все зависит от особенностей конкретного случая. Актуальные клинические рекомендации предусматривают первоначальное хирургическое вмешательство у пациентов младше 7 месяцев и старше 16 лет, а также при кистозной форме опухоли.

Целью хирургического вмешательства является тотальное удаление опухоли, поэтому при одностороннем поражении наиболее частым вариантом является радикальная нефрэктомия пораженного органа. В редких случаях на ранней стадии заболевания также может быть рассмотрена возможность малоинвазивной органосохраняющей операции по удалению опухоли.

Если диагностируется двусторонняя нефробластома, тактика хирургического лечения определяется индивидуально. Как правило, пациенту проводится частичная нефрэктомия с удалением опухоли и максимально возможным сохранением здоровых тканей. Главное при этом – сохранить функциональность хотя бы одной почки.

Химиотерапия

Действие химиотерапии направлено на подавление роста и распространения опухолевых клеток. Она может проводиться как до, так и после оперативного вмешательства:

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия может быть назначена пациентам возрастом от 7 месяцев до 16 лет. Действие комбинации препаратов нацелено на уменьшение размеров опухоли, чтобы ее было легче удалить во время операции.
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия назначается индивидуально, с учетом гистологического типа, объема и стадии НБ. Как правило, ее начинают в течение двух недель после операции и продолжают столько, сколько это необходимо для излечения и предусмотрено протоколом.

Лучевая терапия

В зависимости от стадии, гистологии, ответа на химиотерапию и статуса резекции опухоли, около 15 % пациентов с опухолью Вильмса требуют проведения лучевой терапии в качестве локального контроля.

Таргетная терапия

Особенностью инновационного подхода является целенаправленное воздействие на опухолевые клетки без вовлечения в процесс здоровых тканей. Это снижает риск побочных эффектов и повышает эффективность лекарственной терапии.

Прогноз при лечении рака почек

Нефробластома почек у детей является излечимым заболеванием с высоким уровнем долгосрочной выживаемости более 90% при локализованной форме и порядка 75% – при наличии метастазов. Впечатляющий показатель, который не может не вселять уверенность в успешное излечение, является результатом совместных усилий детских онкологов, радиологов, специализированных хирургов и других профильных специалистов, вовлеченных в процесс диагностики и терапии.

Список использованной литературы

1. Namita Bhutani, Pradeep Kajal and Urvashi Sharmaa. Many faces of Wilms Tumor: Recent advances and future directions. Ann Med Surg (Lond). 2021 Apr; 64: 102202. PMID: 33747498 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7970064/).

2. National Cancer Institute, Wilms Tumor and Other Childhood Kidney Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version, March 12, 2021 (https://www.cancer.gov/types/kidney/hp/wilms-treatment-pdq).

3. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов». Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2020.

4. Elwira Szychot, John Apps, Kathy Pritchard-Jones. Wilms' tumor: biology, diagnosis and treatment. Transl Pediatr. 2014 Jan;3(1):12-24. doi: 10.3978/j.issn.2224-4336.2014.01.09. PMCID: PMC4728859 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26835318/).

5. Andrew M. Davidoff. WILMS TUMOR. Curr Opin Pediatr. Author manuscript; available in PMC 2010 Jul 22. PMID: 19417665 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908383/).

6. Кулева С.А., Имянитов Е.Н. «Опухоль Вильмса: синдромальная и молекулярная диагностика». Журнал «Онкопедиатрия», 2017, том 4, №4.

7. Peter Hohenstein, Kathy Pritchard-Jones and Jocelyn Charlton. The yin and yang of kidney development and Wilms’ tumors. Genes Dev. 2015 Mar 1; 29(5): 467–482. PMID: 25737276 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4358399/).

8. Jennifer H. Aldrink, Todd E. Heaton, MD MPH, Roshni Dasgupta, Timothy B. Lautz and others. Summary article: update on Wlms tumor. J Pediatr Surg. Author manuscript; available in PMC 2020 Oct 8. PMID: 30270120 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7542630/).

9. Jeffrey S Dome, Norbert Graf, James I Geller, Conrad V Fernandez, Elizabeth A Mullen and others. Advances in Wilms Tumor Treatment and Biology: Progress Through International Collaboration. J Clin Oncol. 2015 Sep 20;33(27):2999-3007. doi: 10.1200/JCO.2015.62.1888. Epub 2015 Aug 24. PMID: 26304882 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26304882/).

10. Joseph M. Gleason, Armando J. Lorenzo, Paul R. Bowlin and Martin A. Koyle. Innovations in the management of Wilms’ tumor. Ther Adv Urol. 2014 Aug; 6(4): 165–176. PMID: 25083165 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4054506/).

11. Hannah M. Phelps, Saara Kaviany, Scott C. Borinstein and Harold N. Lovvorn. Biological Drivers of Wilms Tumor Prognosis and Treatment. Children (Basel). 2018 Nov; 5(11): 145. PMID: 30373137 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6262554/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.