Оральный мукозит: профилактика и лечение язв во рту и горле у детей с онкозаболеваниями

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Одной из важных проблем сопроводительной терапии пациентов с онкологическими заболеваниями является оральный мукозит. Ятрогенное воспаление слизистой оболочки может варьироваться от диффузной гиперемии до обширных язв во рту и горле. Такое осложнение снижает качество жизни пациента, а также может повлиять на длительность госпитализации и интенсивность противоопухолевой терапии.

Что такое оральный мукозит

Оральный мукозит (ОМ) – это эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, которое может возникать на фоне проведения химио- и лучевой терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Побочные эффекты противоопухолевого лечения негативно сказываются на процессах непрерывного деления эпителиальных клеток, выстилающих желудочно-кишечный тракт, что делает ткани слизистой оболочки открытыми для изъязвления и инфицирования. Образовавшиеся язвы на языке, во рту и горле приводят к развитию болевого синдрома, затрудняют процесс глотания и могут стать причиной для перевода пациента на жидкую пищу, энтеральное или парентеральное питание.

Для общего понимания процесса развития мукозита после химио- и лучевой терапии давайте кратко рассмотрим схему его патогенеза, предложенную S. Sonis. Она включает 5 этапов:

Инициирование. На этом этапе происходит высвобождение свободных радикалов в результате прямого воздействия химио- и лучевой терапии на клетки подслизистого слоя и эпителиоциты.
Первичное повреждение. Под воздействием свободных радикалов происходит повреждение нитей ДНК, которое приводит к гибели клеток. Снижается скорость обновления эпителия, развивается атрофия подслизистого слоя и слизистой оболочки.
Выработка и передача сигналов. Свободные радикалы также выступают триггерами каскадных биологических процессов – нормальных реакций на повреждение. И хотя полость рта на этом этапе может выглядеть неповрежденной, в слизистой оболочке и подслизистом слое уже происходят существенные биологические изменения.
Изъязвление. Именно в этот период наблюдается наиболее выраженная клиническая картина. Целостность эпителия слизистой оболочки легко нарушается при любой микротравме. Формирующиеся язвочки во рту служат центром для бактериальной колонизации, в результате чего может развиваться вторичная инфекция. Ситуация усугубляется, когда эта фаза совпадает с глубокой нейтропенией – на фоне сниженного иммунитета этот процесс может привести к развитию бактериемии и сепсиса.
Заживление. На этом этапе скорость эпителиального обновления восстанавливается, изъязвления слизистой полости рта начинают постепенно заживать. Как правило, этот процесс завершается к 15-16 дню от начала противоопухолевого лечения.

Вызванные мукозитом изменения могут локализоваться на всех участках полости рта, однако чаще язвы появляются на языке, мягком небе и внутренней стороне щек.

По статистике, дети чаще страдают мукозитами, чем взрослые пациенты. Такая особенность связана с высокими темпами метаболизма и высокой скоростью митозов эпителиальных клеток. Вместе с тем, в детском возрасте это осложнение легче поддается терапии и вызывает меньшее число осложнений.

Причины появления язвочек во рту при онкологии

Мукозит после химиотерапии – это достаточно частое осложнение, с которым сталкиваются пациенты в процессе лечения онкологического заболевания. Как правило, такое состояние возникает на фоне следующих факторов:

Если у ребенка развился оральный мукозит после первого курса химиотерапии, вероятность его появления при повторных курсах значительно выше, что объясняется кумулятивным эффектом препаратов.

Факторы, связанные с противоопухолевым лечением. В их число входит лучевая терапия, а также выраженное токсическое действие отдельных препаратов для химиотерапии, их дозировка и режим введения. Риск осложнения возрастает при сочетании препаратов и методов лечения, облучении области головы и шеи, после высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических клеток.
Факторы, ассоциированные с самим пациентом. К ним относится сниженный иммунитет, в т.ч. на фоне нейтропении, плохая санация полости рта до начала лечения, наличие в анамнезе сахарного диабета, нарушение функций печени и почек, наличие колонизации патогенными микроорганизмами полости рта (бактерии, грибы, вирусы)

Симптомы появления язв в полости рта и горла

При развитии орального мукозита ребенка могут беспокоить следующие симптомы:

раздражение и изъязвления во рту, на губах, горле;
болезненность в пораженной области, которая может усиливаться при приеме пищи;
белый налет на поверхности языка, слизистой ротовой полости;
кровоточивость десен их покраснение, набухание;
возможен подъем температуры до фебрильных значений.

По мере усугубления состояния также может появиться боль при разговоре, сложности при глотании. Из-за этого ребенку может быть рекомендован переход на жидкую пищу, а в тяжелых случаях – назначено энтеральное или парентеральное питание.

Важно понимать, что сам ребенок может не сразу заметить развитие симптомов мукозита. На начальных стадиях осложнение проявляется только эритемой и легким жжением, без каких-либо повреждений и изъязвлений.

Систематическая оценка состояния полости рта, которая может проводиться как врачом, так и самими родителями методом визуального осмотра, позволяет на ранней стадии выявить поражение и принять все возможные меры, чтобы максимально облегчить состояние пациента.

Диагностика мукозита

Для эффективного лечения мукозита после химиотерапии важно вовремя диагностировать развитие осложнения. Как правило, диагностика включает:

Оценку данных истории онкологического заболевания и имеющихся факторов риска развития ОМ.
Опрос пациента и его родителей, наличие и характер жалоб.
Визуальный осмотр полости рта и горла для выявления клинических признаков орального мукозита.

Для оценки тяжести симптомов ОМ чаще всего используются три шкалы: NCI Common Toxicity Criteria, индекс оральной токсичности ВОЗ и шкала оценки ОМ (Oral Mucositis Assessment Scales, OMAS). Рассмотрим каждую из них немного подробнее.

Шкала общих критериев токсичности NCI Common Toxicity Criteria

Шкала NCI CTC предусматривает 4 степени тяжести течения мукозита:

У пациента наблюдается выраженная гиперемия слизистой оболочки полости рта.
На слизистой оболочке появляются единичные эрозии.
Количество эрозий увеличивается, они могут сливаться и кровоточить при малейшей травме.
Возникает некроз тканей. Повышается риск жизнеугрожающих спонтанных кровотечений.

Индекс оральной токсичности ВОЗ

Еще одна система оценки ОМ – индекс оральной токсичности, принятый Всемирной организацией здравоохранения. Он учитывает анатомические, симптоматические и функциональные изменения:

Состояние слизистой без изменений.
Выявлена эритема, болезненность.
Присутствуют язвы во рту после химиотерапии, однако пациент в состоянии принимать жесткую пищу.
Количество и болезненность язв позволяет принимать только жидкую пищу.
Прием пищи через рот невозможен из-за тяжести и обилия эрозивных очагов.

Oral Mucositis Assessment Scales

Шкала OMAS включает оценку каждого из 8 участков слизистой оболочки полости рта – верхней и нижней губ, правой и левой щек, вентральной поверхности языка (справа и слева), мягкого неба, зева и дна полости рта.

Оценка проводится по двум критериям:

Выраженность эритемы:
- 0 баллов – без изменений,
- 1 балл – легкая или умеренная эритема,
- 2 балла – тяжелая эритема.
Наличие псевдомембранозного налета или изъязвлений:
- 0 баллов – не выявлены,
- 1 балл – совокупная площадь поражения не более 1 кв. см,
- 2 балла – площадь поражения 1-3 кв. см,
- 3 балла – площадь поражения свыше 3 кв. см.

После подсчета баллов по каждой зоне рассчитывается итоговое значение OMAS как среднее для всех восьми зон.

Важно! Приведенные шкалы могут быть неактуальны для детей младшего возраста из-за низкого уровня сотрудничества с врачом при осмотре и опросе. В этом случае для оценки состояния используется индивидуальный подход.

Профилактика и лечение орального мукозита у детей

Меры профилактики мукозита при проведении химио- или лучевой терапии включают:

Контроль над оральной микрофлорой. До начала противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется провести полноценную санацию ротовой полости с лечением всех кариозных зубов. Также важно соблюдать правила гигиены: полоскать рот 5-6 раз в день (после приемов пищи, перед сном) слабым солевым или 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия, регулярно чистить зубы, пользуясь мягкой зубной щеткой и не раздражающей зубной пастой. Использование зубной нити следует исключить.
Криопрофилактика. Метод основан на локальном сужении сосудов, которое позволяет сократить поступление химиопрепаратов в ткани полости рта. Для этого пациент рассасывает кусочки льда за 15-20 минут до начала и в течение получаса после введения препаратов.
Переход на «щадящую» диету. Чтобы снизить риск микротравм и раздражения полости рта, во время химиотерапии врач может рекомендовать исключить из рациона ребенка блюда с грубой текстурой, а также кислые, острые, пряные продукты.
Регулярный осмотр полости рта. Позволяет выявить развитие осложнения на ранних стадиях и принять меры по своевременному лечению.

При развитии орального мукозита лечащий врач назначает терапию, целью которой является купирование симптомов, профилактика инфекционных осложнений и активация репаративных процессов. Лечение может включать:

Полоскание полости рта средствами с антисептическим и местным анальгезирующим действием.
Обезболивающая терапия с применением анальгетиков по назначению врача.
Для предотвращения инфекционных осложнений – противовирусная, противогрибковая и/или антибактериальная терапия.
Использование ранозаживляющих и обволакивающих средств, в т.ч. витамин E в аппликациях, витамин A, витамин B12, масло облепихи и др.

Курс лечения должен назначаться исключительно лечащим врачом на основании имеющихся симптомов и состояния пациента.

Список использованной литературы

1. Телетаева Г.М. «Профилактика и лечение желудочно-кишечных осложнений лекарственной терапии (тошнота и рвота, мукозиты, диарея)». ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург. Журнал «Практическая онкология», Т. 10, № 3 – 2009 (https://practical-oncology.ru/articles/232.pdf).

2. National Cancer Institute, Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®)–Health Professional Version, July 14, 2021 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation/gi-complications-hp-pdq).

3. Романенко И.Г., Аракелян К.А., Салищева В.О. «Современные концепции профилактики и лечения орального мукозита при онкотерапии». Научно-практический журнал «Вятский медицинский вестник», № 1(69), 2021. DOI 10.24411/2220-7880-2021-10161 (https://vyatmedvestnik.ru/index.php/vmv/issue/view/39).

4. Борис С.П. «Факторы риска развития орального мукозита, связанные с особенностями химиотерапии детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями». Журнал «Современная стоматология» – 2017, №1, С. 72–75 (https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-razvitiya-oralnogo-mukozita-svyazannye-s-osobennostyamihimioterapii-detey-i-podrostkovs-onkogematologicheskimi).

5. Попруженко Т.В., Углова Т.А., Борис С.П. «Химиотерапевтический оральный мукозит: современное состояние проблемы». Журнал «Современная стоматология» N2, 2011 (https://cyberleninka.ru/article/n/himioterapevticheskiy-oralnyy-mukozit-sovremennoe-sostoyanie-problemy).

6. Aida Kusiak,Barbara Alicja Jereczek-Fossa, Dominika Cichońska and Daniela Alterio. «Oncological-Therapy Related Oral Mucositis as an Interdisciplinary Problem—Literature Review». Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr; 17(7): 2464. PMID: 32260309 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7177874/).

7. Донюш Е.К., Тиганова О.А., Абузин М.Н., Бельмер С.В. «Диагностика и лечение гастроэнтерологических осложнений химиотерапии у онкогематологических больных в педиатрической практике». Журнал «Лечащий врач» №01, 2017 (https://www.lvrach.ru/2017/01/15436641).

8. Bo-Young Hong, Takanori Sobue, Linda Choquette and others. «Chemotherapy-induced oral mucositis is associated with detrimental bacterial dysbiosis». Microbiome. 2019; 7: 66. PMID: 31018870 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6482518/).

9. Michael Thomsen, Luis Vitetta. «Adjunctive Treatments for the Prevention of Chemotherapy- and Radiotherapy-Induced Mucositis». Integr Cancer Ther. 2018 Dec;17(4):1027-1047. PMID: 30136590 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30136590/).

10. Lillian Sung, Paula Robinson, Nathaniel Treister and others. «Guideline for the prevention of oral and oropharyngeal mucositis in children receiving treatment for cancer or undergoing haematopoietic stem cell transplantation». BMJ Support Palliat Care. 2017 Mar; 7(1): 7–16. PMID: 25818385 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5339548/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.