Химиотерапия у детей

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Химиотерапия: что это за процедура, как она проводится и какие последствия может иметь? При каких заболеваниях делают химиотерапию, как она действует на организм, какие побочные эффекты может вызывать? Разбираемся в одном из основных методов лечения онкологии у детей.

Химиотерапия – что это?

Химиотерапия – это общее название метода лечения онкологических заболеваний с помощью цитостатических (противоопухолевых) препаратов. Во время курсов химиотерапии в организм пациента вводятся препараты-цитостатики, которые воздействуют на опухолевые клетки, прекращая процессы их роста и развития, либо вызывая необратимое поражение и гибель.

Химиотерапия может выполняться одним (монохимиотерапия) или несколькими (полихимиотерапия) препаратами, обладающими различным механизмом воздействия на злокачественные клетки. Пациентам, как правило, назначают несколько курсов (циклов) лечения, между которыми есть перерывы, дающие возможность для восстановления организма.

Чаще всего препараты для химиотерапии вводятся внутривенно и оказывают системное воздействие на весь организм. Однако в некоторых случаях возможна и регионарная (локальная) химиотерапия: введение противоопухолевых препаратов непосредственно в саму опухоль, либо в пораженный орган или систему органов (например, в спинномозговой канал, либо брюшную полость).

Цели и задачи химиотерапии

Основная задача проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях заключается в подавлении роста и активности опухолевых клеток. Этот метод используется как непосредственно для борьбы со злокачественными новообразованиями (ЗНО) и их метастазами, так и для профилактики рисков развития рецидива заболевания, а также для уменьшения размеров опухоли перед проведением хирургических вмешательств или лучевой терапии.

Родители пациентов часто спрашивают, в каких именно случаях назначают курсы химиотерапии, можно ли обойтись без них? Как правило, ответ будет отрицательным. Химиотерапия является одним из ключевых методов лечения при онкологии и применяется при лечении практически всех злокачественных заболеваний: от лейкозов и лимфом до солидных опухолей.

Как действует химиотерапия

Большинство лекарств, применяемых для химиотерапии, имеют похожий механизм действия: они «атакуют» наиболее быстро делящиеся клетки и подавляют процессы их роста и развития, а также способствуют их гибели. Нюанс заключается в том, что интенсивно делятся не только опухолевые клетки, но и клетки слизистых оболочек (включая кишечник), костного мозга, волосяных фолликулов и некоторые другие.

Таким образом, препараты для химиотерапии имеют достаточно широкий круг «мишеней» – они могут действовать не только на опухолевые, но и на здоровые клетки организма. Это может приводить к достаточно серьезным побочным явлениям и осложнениям, пациенты переносят курсы химиотерапии достаточно тяжело. Однако важно знать, что современные препараты непрерывно совершенствуются, они имеют более узкую направленность – и, в целом, даже «традиционная» химиотерапия сейчас достигла впечатляющих успехов.

Кроме того, активно развивается так называемая таргетная терапия (целенаправленно блокирует деление опухолевых клеток) и иммунная терапия (обеспечивает условия для того, чтобы иммунная система организма сама препятствовала их размножению). Эти методы мы не будем рассматривать в рамках данной статьи – однако именно с ними связаны основные надежды на увеличение выживаемости при многих, считавшихся ранее неизлечимыми, видах злокачественных новообразований.

Виды химиотерапии

В онкологии применяются различные виды химиотерапии, которые разделяются в зависимости от:

периода применения;
типа применяемых препаратов;
цели назначения курсов химиотерапии;
количества назначенных лекарств;
степени токсичности и дозовой интенсивности;
способу введения и др.

Ниже мы рассмотрим те термины и виды химиотерапии, с которыми наиболее вероятно могут столкнуться родители и пациенты, обсуждая протоколы лечения с лечащим врачом.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия

В данном случае название вида зависит от периода проведения химиотерапии относительно применения других методов лечения. Неоадъювантная – проводится до хирургического вмешательства, либо лучевой терапии, с целью уменьшить объем опухолевой ткани. Адъювантная – после вмешательства, с целью уничтожения возможно оставшихся раковых клеток и профилактики рецидивов.

Целевая химиотерапия

В зависимости от целей назначения можно выделить следующие типы химиотерапии:

Радикальная – назначается с целью добиться полного исчезновения ЗНО и излечения пациента. В качестве единственного метода лечения применяется редко – в основном, при гемобластозах и некоторых видах солидных ЗНО, высокочувствительных именно к химиотерапии.
Циторедуктивная – используется для уменьшения опухолевой ткани, сдерживания или контроля метастазирования опухоли, а также для увеличения ожидаемой продолжительности жизни пациента.
Индукционная – первый этап химиотерапии, который назначается при гемобластозах с целью выведения пациента в ремиссию – стабильное состояние, которое не сопровождается ростом новых опухолевых клеток.
Консолидирующая – второй этап, назначается после индукционной химиотерапии, для закрепления (консолидации) ремиссии и профилактики рецидивов гемобластозов;
Поддерживающая – заключительный этап (после индукционной и консолидирующей химиотерапии), имеющий своей целью поддержание ремиссии и профилактику рецидивов гемобластоза;
Кондиционирующая – это неоадъювантная химиотерапия, которая чаще всего используется при трансплантации костного мозга и направлена на подавление собственной иммунной системы организма и дальнейший рост новых клеток.

Как проводится химиотерапия при онкологии

Как мы уже писали, применение препаратов для химиотерапии возможно двумя способами: системно или локально (регионарно). Давайте рассмотрим оба метода подробнее.

Системная химиотерапия

Сюда относится внутривенное введение цитостатиков, а также их пероральный прием (прием таблеток, суспензий и других лекарственных форм через рот). Внутривенное введение препаратов для химиотерапии может происходить как через периферические вены, так и через инфузионные порт-системы, которые обеспечивают доступ к центральным венам. Последний способ позволяет снижать токсичность химиотерапии и степень ее воздействия на ЖКТ и стенки периферических вен.

Регионарная химиотерапия

При локальном применении препараты для химиотерапии могут вводиться:

интратекально — в подоболочечное пространство головного и спинного мозга с помощью люмбальных пункций (введения иглы в пространство спинного мозга в поясничной области) или катетеризации;
интрацистернально - в желудочки головного мозга, путем установки специального внутрижелудочкового катетера и импланта;
интраперитонеально — в брюшную полость;
интраплеврально или интраторакально — в полость плевры.

Существуют и другие способы локальной доставки цитостатиков к месту расположения опухоли – о них обязательно расскажут специалисты, если они будут включены в протоколы лечения конкретного пациента.

Побочные эффекты

Как мы уже писали, препараты для химиотерапии могут действовать не только на опухолевые, но и на здоровые быстрорастущие клетки организма. С этим связано достаточно большое количество побочных явлений, которые могут сопровождать прохождение курсов химиотерапии при онкологии – от этого также, во многом, зависит ответ на вопрос, как будет переноситься лечение пациентом.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя:

тошноту и рвоту, изменения в характере стула (диарею или запор);
мукозит – воспалительные, в том числе, язвенные и/или грибковые поражения слизистой рта, глотки и/или ЖКТ;
выпадение волос (включая ресницы, брови и волосы на теле);
симптомы анемии: слабость, повышенную утомляемость, головокружения, учащение сердцебиения, ознобы;
присоединение инфекций;
нарушение процессов свертываемости крови, в том числе, образование гематом;
периферическую полинейропатию (потерю чувствительности, покалывание, жжение, изменение ощущений, мышечные боли).

Родителям следует обязательно сообщать лечащим врачам обо всех изменениях в состоянии и самочувствии ребенка, о любых симптомах и жалобах, которые возникают в процессе прохождения химиотерапии и после завершения курсов.

Родители часто спрашивают, сколько действует химиотерапия после ее введения, имея в виду срок наступления возможных побочных явлений. К сожалению, даже в течение нескольких лет после проведения курсов у ребенка могут развиться так называемые долгосрочные эффекты или отдаленные последствия воздействия химиотерапии на растущий организм.

Противопоказания

Химиотерапия является одним из ключевых методов лечения онкологических заболеваний, предназначенным для спасения жизни пациента, либо увеличения ее ожидаемой продолжительности. Поэтому, как правило, врачи не отказываются от применения химиотерапии полностью, а стараются подбирать протоколы, назначения и дозировки так, чтобы снизить риски для конкретного пациента.

Кроме того, существуют определенные виды онкологических заболеваний (например, саркомы мягких тканей), которые в целом достаточно плохо отвечают на химиотерапию. Однако даже в этих случаях проведение курсов химиотерапии считается целесообразным и дополняется другими методами лечения.

Советы родителям

Вот небольшая памятка, которая поможет родителям поддержать ребенка, проходящего курс химиотерапии, и грамотно ухаживать за ним.

Следите за питанием ребенка – это одна из важных составляющих процесса лечения. В частности, во время прохождения химиотерапии у детей возрастает потребность в энергии и в белках – обеспечивайте их достаточное количество в рационе.
Предлагайте пищу небольшими порциями, не перегружайте ЖКТ ребенка. Старайтесь варить, тушить или запекать продукты, либо вовсе давайте их в протертом виде (особенно при мукозите). Избегайте фаст-фуда и вредных перекусов.
Как правило, ребенка не нужно ограничивать в потреблении жидкости – однако следите за тем, чтобы это, по возможности, было не «пустое» питье. Лучше предлагать молочные продукты, компоты, морсы, натуральные соки – напитки, которые помогают обеспечить поступление полезных веществ в организм.
Правильно ухаживайте за волосами и кожей ребенка. Выбирайте максимально мягкие моющие средства, минимально воздействуйте на кожные и волосяные покровы, подбирайте свободную одежду (в подростковом возрасте обязательно обсуждайте выбор с ребенком).
Избегайте контактов с возможными источниками вирусов и инфекций, старайтесь воздерживаться от посещения мест большого скопления людей. При необходимости проведите вакцинацию членов семьи, окружающих ребенка, постоянно соблюдайте все правила гигиены.
Поддерживайте ребенка на всех этапах прохождения лечения. Рассказывайте ему (сообразно возрасту) обо всем, что будет происходить, объясняйте необходимость тех или иных процедур, отвлекайте ребенка от неприятных ощущений.
Пользуйтесь немедикаментозными способами поддержки: арт-терапия, помощь психолога, сказкотерапия, группы поддержки – все это может оказать существенную помощь как ребенку, так и его родителям.

Главное, помните: методы лечения – в том числе, химиотерапия – непрерывно совершенствуются, протоколы обновляются – и врачи действительно делают все возможное, чтобы как можно больше маленьких пациентов могли вернуться к здоровой и качественной жизни.

ИСТОЧНИКИ

Pro S., Vinti L., Boni A., Mastronuzzi A., Scilipoti M., Velardi M., Caroleo A. M. and others. Peripheral Nervous System Involvement in Non-Primary Pediatric Cancer: From Neurotoxicity to Possible Etiologies. J Clin Med. 2021 Jul; 10(14): 3016. PMID: 34300182

Friedrichsdorf S. J., Remke S., Hauser J., Foster L., Postier A., Kolste A. and Joanne Wolfe. Development of a Pediatric Palliative Care Curriculum and Dissemination Model: Education in Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Pediatrics. J Pain Symptom Manage. 2019 Oct; 58(4): 707–720.e3. PMID: 31220594

Lu S.-Y., Sun X.-F., Zhen Z.-J., Qin Z.-K., Liu Z.-W., Zhu J., Wang J. and Sun F.-F. Survival analysis of children with stage II testicular malignant germ cell tumors treated with surgery or surgery combined with adjuvant chemotherapy. Chin J Cancer. 2015 Feb; 34(2): 86–93. PMID: 25322864

Mueller E. L., Walkovich K. J., Mody R., Gebremariam A. and Davis M. M. Hospital discharges for fever and neutropenia in pediatric cancer patients: United States, 2009. BMC Cancer. 2015; 15: 388. PMID: 25957578

Wedekind M. F., Denton N. L., Chen C.-Y. and Cripe T. P. Pediatric Cancer Immunotherapy: Opportunities and Challenges. Paediatr Drugs. 2018; 20(5): 395–408. PMID: 29948928

Nagpal P., Akl M. d R., Ayoub N. M., Tomiyama T., Cousins T., Tai B., Carroll N. and others. Pediatric Hodgkin lymphoma – biomarkers, drugs, and clinical trials for translational science and medicine. Oncotarget. 2016 Oct 11; 7(41): 67551–67573. PMID: 27563824

Zajączkowska R., Kocot-Kępska M., Leppert W. and others. Mechanisms of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. Int J Mol Sci. 2019 Mar; 20(6): 1451. PMID: 30909387

Imle R., Kommoss F. K. F. and Banito A. Preclinical In Vivo Modeling of Pediatric Sarcoma—Promises and Limitations. J Clin Med. 2021 Apr; 10(8): 1578. PMID: 33918045

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова «Памятка родителям детей, которые проходят курс лечения» (https://www.niioncologii.ru/sites/default/files/files/20161502133104.pdf)

Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Острый лимфобластный лейкоз», 2022

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.