Эпендимома

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Эпендимома головного и спинного мозга – что это такое? Какие признаки и симптомы свойственны этому заболеванию, как проходит его диагностика? В чем заключаются особенности лечения эпендимомы у детей и какой прогноз дают врачи? Сегодня мы расскажем об этом.

Что такое эпендимома

Эпендимома – это злокачественная опухоль головного или спинного мозга, которая печально известна своей устойчивостью к традиционной химиотерапии (хотя роль этого метода лечения при эпендимомах продолжает исследоваться) и высокой вероятностью развития рецидивов. Эпендимомы занимают третье место среди всех опухолей центральной нервной системы у детей и второе – среди злокачественных опухолей головного мозга у детей (5-10% всех случаев).

90% всех эпендимом у детей – это новообразования головного мозга, эпендимома спинного мозга встречается в детском возрасте крайне редко. Более половины всех случаев эпендимомы у детей диагностируется в возрасте до 5 лет.

Классификация эпендимом

Эпендимомы различаются по гистологическому типу, по локализации и по молекулярным подгруппам. Сейчас мы разберем их чуть подробнее.

Классификация ВОЗ

Согласно актуальной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года эпендимомы подразделяются на три гистологических подтипа:

1 степень (Grade I): миксопапиллярная эпендимома, субэпендимома (в основном, встречается у взрослых);
2 степень (Grade II): эпендимома;
3 степень (Grade III): анапластическая эпендимома.

Анапластическая эпендимома, как правило, является наиболее агрессивным типом заболевания и демонстрирует склонность к повышенной митотической активности (скорости деления опухолевых клеток), микрососудистой пролиферации (разрастанию) и некрозу опухоли.

Классификация по локализации опухоли

В зависимости от анатомической локализации можно выделить следующие типы эпендимом, расположенные в:

супратенториальной области (в больших полушариях) головного мозга;
задней черепной ямке;
спинном мозге (как мы уже писали, у детей этот тип встречается редко).

В целом, около 60% эпендимом чаще всего возникают в четвертом желудочке, расположенном в задней черепной ямке, около 30% – в боковом или третьем желудочках, расположенных в супратенториальной области, а остальные 10% – в центральном канале спинного мозга.

Молекулярная классификация

Эпендимомы также делятся на отдельные молекулярные подгруппы – последние исследования насчитывают до 9 подгрупп. Мы не будем описывать все подгруппы – обратим внимание только на две из них.

Это эпендимомы задней черепной ямки группы А – наиболее распространенная подгруппа, которая чаще всего встречается у детей младшего возраста, имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. И эпендимомы задней черепной ямки группы B, которые встречаются у детей старшего возраста и обычно имеют благоприятный исход.

Симптомы эпендимомы

Клинические признаки эпендимомы у детей зачастую неспецифичны, во многом зависят от локализации, размера и подтипа опухоли. Например, анапластические эпендимомы головного мозга (в частности, 4 желудочка) могут быстрее вызвать у ребенка проявление симптомов заболевания, чем остальные формы.

Давайте перечислим признаки, которые могут дать повод заподозрить эпендимому:

регулярные головные боли, головокружения;
агрессия и раздражительность;
тошнота и рвота;
задержка в росте ребенка;
увеличение окружности головы (особенно у детей младшего возраста);
нарушение зрения;
атаксия (пошатывание при ходьбе).

При появлении подобных симптомов желательно сразу обратиться за консультацией к врачу.

Диагностика эпендимом

«Золотой стандарт» диагностики эпендимом головного и спинного мозга у детей включает магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Однако, разумеется, помимо этого таким пациентам выполняют значительное число других анализов и обследований.

Осмотр и анализы

При первом обращении с подозрением на эпендимому у ребенка его должен осмотреть врач-онколог, который выясняет жалобы, узнает семейный анамнез, оценивает параметры роста и веса, оценивает функциональные возможности и неврологический статус пациента.

Для оценки стадии заболевания и его распространенности могут быть назначены следующие анализы:

МРТ спинного мозга с контрастированием
общий (клинический) анализ крови;
развернутый биохимический анализ крови;
анализ свертывающей системы крови (коагулограмма);
анализ крови на опухолевые маркеры;
молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах в опухолевом материале.

Также после биопсии, либо удаления опухоли проводится гистологическое исследование полученного материала – микропрепаратов опухолевой ткани. Именно гистология дает возможность окончательно установить подтип эпендимомы и принять решение о дальнейших схемах терапии.

МРТ и КТ

Первичным методом визуализации, используемым для диагностики эпендимомы, как правило, является МРТ, дающая возможность получить многоплоскостное и высококонтрастное изображение мягких тканей. Однако в некоторых случаях у детей сперва проводят КТ, которая дает более точную информацию о наличии кальцификатов в опухоли.

В любом случае, именно по результатам МРТ и КТ определяют точную локализацию, размеры и структуру опухоли, возможные сосудистые сплетения и другие параметры, необходимые для принятия решения о степени хирургического вмешательства и применения других методов лечения.

Лечение эпендимомы

Текущие схемы лечения эпендимомы направлены, как правило, на полную хирургическую резекцию опухоли с последующей лучевой терапией. Химиотерапия в настоящее время не имеет широкого применения у детей в связи с высокой химиорезистентностью эпендимом и малым влиянием химиотерапии на выживаемость пациентов. ХТ может быть применена до ЛТ при неоперабельных остаточных компонентах опухоли после резекции, а так же у детей младше 1 года в связи с ограничениями использования у них ЛТ. Однако роль этого метода лечения при эпендимомах продолжает исследоваться международными группами, занимающимися детской нейроонкологией. Возможности таргетной терапии при эпендимомах так же активно исследуются, но пока не выявлено четких показаний для ее применения у таких пациентов.

Хирургические методы лечения

В настоящее время стандартом лечения эпендимомы у пациентов младше 18 лет является максимально безопасная и по возможности полная хирургическая резекция опухоли. Именно успешность резекции является одним из прогностических маркеров – позволяет предположить вероятность прогрессирования и/или риска развития рецидивов заболевания.

Однако следует понимать, что даже при полной резекции около 30-50% детей все еще могут столкнуться с рецидивом опухоли, несмотря на агрессивную терапию и облучение. При неполной резекции (в связи со сложной локализацией эпендимомы) этот показатель еще ниже.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) также является одним из основных методов лечения эпендимомы у детей, дополняя работу нейрохирургов. Раньше необходимость в назначении ЛТ рассматривалась в каждом конкретном случае и зависела от типа и степени злокачественности опухоли, а также от результатов хирургического вмешательства. Так, например, при анапластических эпиндемомах (Grade III) всегда назначалась ЛТ. А вот после полного удаления эпендимомы 1 или 2 степени обходились без ЛТ. В последние годы лучевой терапии подвергаются все эпендимомы головного мозга не зависимо от степени злокачественности и объема резекции опухоли, но с четом возраста ребенка. В отношении эпендимом спинного мозга однозначно подвергаются лучевой терапии анапластические эпендимомы. Миксопапиллярные эпендимомы, которые в основном встречаются в спинном мозге могут быть облучены только при рецидиве и/или прогрессии заболевания. Наличие MYC-амплификации в эпендимоме спинного мозга определяет неблагоприятный прогноз заболевания и необходимость в использовании ЛТ после удаления опухоли.

Прогноз при эпендимоме

К сожалению, прогноз при эпендимомах головного и спинного мозга у детей не является благоприятным. 5-летняя общая выживаемость (даже после полной резекции опухоли) составляет 50-85%, с тенденцией к снижению у детей в возрасте младше 5 лет.

Конечно, эти показатели во многом зависят не только от возраста пациента, но и от вида и локализации эпендимомы. Наиболее благоприятный исход отмечается у пациентов, перенесших полную резекцию опухоли и прошедших курс лучевой терапии. Однако даже в этом случае нельзя исключить риски долгосрочных эффектов от лечения, которые могут влиять на качество жизни и состояние здоровья пациента.

Поэтому в данный момент перед специалистами стоит задача разработать новые методы лечения – в том числе, таргетную и иммунную терапию, а так же в дальнейшем совершенствовать безопасность оперативных вмешательств, методов ЛТ, подбор схем и режимов ХТ. Возможно, именно эти разработки помогут существенно улучшить картину выживаемости при эпендимоме.

ИСТОЧНИКИ

1 – Barszczyk M., Buczkowicz P., P. Castelo-Branco P., Mack S. C., Ramaswamy V. and others. Telomerase inhibition abolishes the tumorigenicity of pediatric ependymoma tumor-initiating cells. Acta Neuropathol. 2014; 128(6): 863–877. PMID: 25120190

2 – Andreiuolo F., Le Teuff G., Bayar M. A., Kilday J.-P., Pietsch T. and others. Integrating Tenascin-C protein expression and 1q25 copy number status in pediatric intracranial ependymoma prognostication: A new model for risk stratification. PLoS One. 2017; 12(6): e0178351. PMID: 28617804

3 – Zhang C., Ostrom Q. T., Hansen H. M., Gonzalez-Maya J., Hu D., Ziv E. and others. European genetic ancestry associated with risk of childhood ependymoma. Neuro Oncol. 2020 Nov; 22(11): 1637–1646. PMID: 32607579

4 – Lewis R., Li Y. D., Hoffman L., Hashizume R., Gravohac G., Rice G. and others. Global Reduction of H3K4me3 Improves Chemotherapeutic Efficacy for Pediatric Ependymomas. Neoplasia. 2019 Jun; 21(6): 505–515. PMID: 31005631

5 – Zhang C., Ostrom Q. T., Semmes E. C., Ramaswamy V., Hansen H. M. and others. Genetic predisposition to longer telomere length and risk of childhood, adolescent and adult-onset ependymoma. Acta Neuropathol Commun. 2020; 8: 173. PMID: 33115534

6 – Upadhyaya S. A., Robinson G. W., Onar-Thomas A., Orr B. A., Billups C. A. and others. Molecular grouping and outcomes of young children with newly diagnosed ependymoma treated on the multi-institutional SJYC07 trial. Neuro Oncol. 2019 Oct; 21(10): 1319–1330. PMID: 30976811

7 – Seo S.-H., Paul S. K. , Shikder M., Khanam M., Ghosh P., Al Hasib T., Ahmed K. A., Sikdar S., Uddin J. and Kwon Y. An Insight into Pathophysiological Features and Therapeutic Advances on Ependymoma Cancers (Basel). 2021 Jul; 13(13): 3221. PMID: 34203272

8 – Pajtler K. W., Mack S. C., Ramaswamy V., Smith C. A., Witt H., Smith A. and others. The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Acta Neuropathol. 2017; 133(1): 5–12. PMID: 27858204

9 – Mack S. C., Pajtler K. W., Chavez L., Okonechnikov K., Bertrand K. C. and others. Therapeutic Targeting of Ependymoma as Informed by Oncogenic Enhancer Profiling. Nature. 2018 Jan 4; 553(7686): 101–105. PMID: 29258295

10 – Mack S. C. and Taylor M. D.. Put away your microscopes: The ependymoma molecular era has begun. Curr Opin Oncol. 2017 Nov; 29(6): 443–447. PMID: 28885433

11 – Benesch M., Mynarek M., Witt H., Warmuth‐Metz M., Pietsch T., Bison B. and others. Newly Diagnosed Metastatic Intracranial Ependymoma in Children: Frequency, Molecular Characteristics, Treatment, and Outcome in the Prospective HIT Series. Oncologist. 2019 Sep; 24(9): e921–e929. PMID: 30850560

12 – Cavalli F. M.G., Hübner J.-M. , Sharma T., Luu B., Sill M., Zapotocky M. and others. Heterogeneity within the PF-EPN-B Ependymoma Subgroup. Acta Neuropathol. 2018 Aug; 136(2): 227–237. PMID: 30019219

13 – Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Ассоциация нейрохирургов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Клинические рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы», 2020 г.

14 – Witt D. A., Donson A. M., Amani V., Moreira D. C., Sanford B., Hoffman L. M. and others. Specific Expression of PD-L1 in RELA-Fusion Supratentorial Ependymoma: Implications for PD-1 Targeted Therapy. Pediatr Blood Cancer. 2018 May; 65(5): e26960. PMID: 29350470

15 – Achey R. L., Vo S., Cioffi G., Gittleman H., Schroer J., Khanna V., Buerki R., Kruchko C. and Barnholtz-Sloan J. S. Ependymoma, NOS and anaplastic ependymoma incidence and survival in the United States varies widely by patient and clinical characteristics, 2000-2016. Neurooncol Pract. 2020 Oct; 7(5): 549–558. PMID: 33014396

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.